急性高容量血液稀释 最新医学ppt

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1、节约用血技术-急性高容量血液稀释临床输血量全国每年临床输血4600吨67%是围手术期输血围手术期输血中67%在手术室血源紧张血液稀释技术血液稀释的原理是通过补充血浆代用品或血液代用品，降低单位体积血液中的红细胞数量，使同等量的外科出血情况下，明显减少红细胞的丢失数。血液稀释技术分为急性等容血液稀释(ANH)急性高容量血液稀释（AHH）急性等容量血液稀释示意图急性高容量血液稀释示意图AHH的实施是在麻醉后通过深麻醉或使用血管扩张药使血管容量得到一定的扩张，同时快速补充相当于20%～25%自身血容量的胶体液，术中出血用等量的胶体液补充，而尿液及术野蒸发的水分用等量的晶体液补充，使整个手

2、术期间病人的血容量始终保持高容状态。优点：操作简便，无污染。出血量在800～1000ml左右时，大多数不用异体输血。AHH实施方法扩容计算公式：扩容量V（ml）=[EBV×(Ho－Hf)/Hf]×1.25EBV：估计全身血容量，Ho:扩容前HCT，Hf：目标HCT例：体重=60公斤，血容量=4200-4800ml,术前HCT：0.42目标HCT0.34扩容量V(ml)=1312-1500ml速率50ml/min稀释液类别1.晶体液：2.羟乙基淀粉：3.琥珀酰明胶：AHH对机体的影响1.血流动力学的影响2.对氧供、氧耗的影响3.对免疫功能的影响4.对凝血功能的影响5.对心脏的影响6.

3、对肺缺血-再灌注损伤有预防作用7.对脑的影响8.对肾的影响9.对肝的影响1.血流动力学的影响:TEE观察AHH过程中左心室大小及功能，发现AHH可出现左室舒张末容积增加，致使SV增加和CO增加，而心率、血压无明显变化，无局部心肌运动异常出现，尽管PCWP增加，但无肺部通气障碍，表明麻醉期间无心脏病的患者可很好的耐受AHH。AHHHb浓度降低血氧浓度下降心排血量的增加微循环的改善组织氧摄取量的增加Hb氧亲和力降低代偿维持氧供正常情况下,组织利用氧供的10%~15%,此即为氧的储备,是血液稀释的生理基础----------现代麻醉学2.对氧供、氧耗的影响3.对免疫功能的影响术前AHH降

4、低了循环血中皮质醇和儿茶酚胺的浓度，同时循环血量的增加提高了对麻醉的耐受力，使循环的稳定性提高，有助于减轻应激反应4.对凝血功能的影响一般情况下，只要保持血小板计数(Plt)>60X1012/L，其他凝血因子不低于正常水平的30%即可满足凝血的需要。AHH基本不影响围术期的凝血功能Lars等[21]对全髋置换术患者用6%羟乙基淀粉(HES)200/0.515ml/kg于术前AHH,发现Hb、Hct、Plt如预料的那样较AHH前降低,Hb在术后第三天下降到最低水平,Plt于AHH后最初下降,随后几天又增加并且高于术前,但PT和APTT均在正常范围内,血浆纤维蛋白原(Fib)与术中下降

5、,术后几天又增加。5.对心脏的影响AHH后粘稠度降低，血容量增多，心肌血流量增多，但高度稀释时心脏做功最大的左心室心肌内层缺血，故对心脏病人，特别是冠心病人和老年病人实施AHH时必须慎重。6.对肺缺血-再灌注损伤有预防作用缺血前血液稀释防护效果更明显。可能是AHH可降低血液粘度，改善微循环的瘀滞状态，并可能冲走蓄积在肺组织内的自由基和堵塞在缺血局部毛细血管内的大量白细胞、儿茶酚胺及其他酸性代谢产物，是血管内皮细胞所处微环境得以改善。7.对脑的影响在脑血流量自动调节机制正常时，AHH后脑血流量可以维持相对恒定，血流量的增加没有显著增加颅内压，即使是血脑屏障完全开放的情况下也没有迹象表

6、明脑细胞组织间液和细胞内液的增加，但可致神经元和胶质细胞一定程度的损害。因此不太主张用于颅脑损伤的病人。8.对肾的影响有研究显示AHH可以抵消控制性降压所造成的肾脏血流下降，可能与血液稀释后血流加快，心排血量增加以及抗利尿激素和醛固酮分泌减少等因素有关。9.对肝的影响Gabriele等的动物实验中,Hct从0.30降至0.20时,肝表面氧分压值、肝静脉和门静脉的PH值及肝的乳酸摄取量均无明显改变。AHH的血液保护功能术前AHH可有效提高病人对失血的耐受性，使异体输血量明显减少，是一种简单、可行的节约用血方式。实施AHH的问题：⑴相对ANH，节约用血的效力较差，ANH可以避免出血量在

7、1500ml左右的多数异体输血。⑵需要一定的麻醉深度，如掌控不良，可能造成循环负荷过重产生心脏意外如心衰肺水肿。⑶稀释效能有限，鉴于血管的固有容积，不可能作无限制的血液稀释，1000-1200ml的扩容量，仅可使Hct下降7～8%。实施AHH的问题：⑷存在一个低Hct的窗口期：因AHH的实施过程是一个Hct进行性下降的过程，到手术结束时达到谷值，术后可经机体调整将多余的体液排除体外使Hct得以上升，故患者存在一个低Hct的窗口期，可能产生低氧供造成的不良反应。可在手术