结直肠癌诊疗规范（2010年版）

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1、结直肠癌诊疗规范（2010年版）由卫生部于2010年10月14日(卫办医政发〔2010〕165号)印发解放军458医院结直肠肛门外科课件范小勇概述结直肠癌（colorectalcancer,CRC）又称大肠癌，是最常见的消化道恶性肿瘤之一，其好部位依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠，其中乙直交界处肿瘤占全部大肠癌的60%。流行病学上，男性发病率稍高于女性，与世界其他国家相比，中国CRC发病率和死亡率处于较低水平，但近年来呈不断上升趋势。CRC病因一、饮食因素1、高脂肪饮食；2、低膳食纤维；3、微量元素（硒锌钙铁及氟化物）

2、和维生素；4、鱼油二、生活方式因素1、吸烟及饮酒；2、阿司匹林；3、肥胖（＞平均值30%）；4、体力活动；5、肠道疾患（如肠息肉、溃疡性结肠炎、胆囊和阑尾切除史）；6、生殖因素（雌激素、孕激素、大量避孕药降低患结肠癌机率）；7、心理精神因素。三、遗传因素遗传因素在CRC的发生、发展中起重要作用，染色体的研究已经成功鉴定出在CRC中出现18q的某一基因改变，有大于70%的病人发生基因的缺失，考虑该区域存在抑癌基因。遗传突变包括癌基因激活、抑癌基因失活、错配修复基因突变及危险修饰基因突变，典型的遗传异常如家族性腺瘤息肉病、Gardner综合

3、征（家族性多发性结肠息肉-骨瘤-软组织瘤综合征）、遗传性非息肉病性结肠癌（HNPCC）等。临床表现一、一般临床表现1、便血；2、粘液便和脓血便；3、排便习惯改变；4、大便形状改变；5、腹痛和腹胀；6、腹部包块；7、慢性消耗表现；8、急慢性肠梗阻症状。二、右半结肠癌的临床表现常表现为腹痛、腹部肿块、贫血、全身乏力与消瘦等症状。腹痛多为右则，为牵涉痛所以定位不准，发展为肠梗阻时可有肠梗阻的表现。贫血可以为首发症状。三、左半结肠癌的临床表现便血是左半结肠癌最常见症状，由于分泌多、继发感染等，常为粘液血便或粘液脓血便。肠道刺激症状可出现较早，常

4、表现为便频、腹泻、与便秘交替。肠梗阻症状多见，是右半结肠癌的8倍。四、直肠癌的临床表现主要的临床表现为便血及排便习惯的改变，晚期可有侵润周围组织及神经的表现，如疼痛、尿的改变、梗阻表现、直肠阴道瘘等，全身症状如贫血、消瘦、乏力等。便血是直肠癌最常见症状，呈鲜红或暗红色。五、肛管癌的临床表现出血和疼痛为主要表现，侵及括约肌后可引起大便失禁。诊断（一）临床表现1．排便习惯改变。2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。3．腹痛或腹部不适。4．腹部肿块。5．肠梗阻。6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。（二）体格检查1．一般状况评价、全身浅

5、表淋巴结情况。2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。（三）实验室检查1．血常规：了解有无贫血。2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。3．大便常规：检查应当注意有无红细胞、脓细胞。4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。（四）内窥镜检查直肠镜和乙状结肠

6、镜适用于病变位置较低结直肠病变。所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查，但以下情况除外：1.一般状况不佳，难以耐受；2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻；3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎；4.妇女妊娠期和月经期。内窥镜检查之前，必须做好准备，检查前进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使肠腔内粪便排净。内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差，建议结合

7、CT或钡剂灌肠明确病灶部位。大肠癌术后5年生存率，早期者达90%，进展期为50%-60%，所以提高术后生存率的关键是提高早期大肠癌的检出率。早期直肠癌指限于直肠粘膜或粘膜下的癌，未突破肌层。早期直肠癌的诊断主要依靠内镜与活检。早期大肠的内镜分型：隆起型（Ⅰ型：有蒂Ⅰp、亚蒂Ⅰsp、无蒂Ⅰs）；表面型（Ⅱ型：表面隆起Ⅱa、平坦Ⅱb、凹陷Ⅱc）；混合型进展期大肠癌的内镜分类为BorrmannⅠ～Ⅴ型：BorrmannⅠ（息肉型）；BorrmannⅡ（溃疡型）；BorrmannⅢ（溃疡浸润型）；BorrmannⅣ（硬化型）；BorrmannⅤ

8、（特殊型）。（五）影像检查1．结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。2．B型超声：超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优性。3．CT检查