小儿患者的输血指征与液体治课件

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1、小儿患者的输血指征与液体治疗患儿的输血指征儿科病人中限制性输血与开放性输血的安全性相同，在稳定的重症患儿中的输血阈值为Hb7.0g/dl是可行的.使用去白细胞的RBC，患儿发生SIRS和MODS的危险较低，尤其是使用储存时间较短的RBC血.体外循环心脏手术病人15Kg以上者一般不需要预充RBC，10Kg患儿一般只需要预充RBC100ml，5Kg的患儿需要预充RBC200ml，而术后都很少需要额外输血。这说明将输血指征限制在Hb<8g/dl与经验性输血相比，更加安全有效。1957年HollidayandSegar提出了小儿每小时液体维持量的“4-

2、2-1”规则，沿用至今，同时还规定了钾和钙离子的每天需要量分别为3mmol/kg和2mmol/kg，但使用此规则时临床上要警惕发生低钠血症15kg=（4×10）+（2×5）=50ml/h每小时需要量15kg=（100×10）+（50×5）=1250ml/d每日需要量按年龄和手术创伤严重度的平衡盐输液指南第一小时≤3岁25ml/kg≥4岁15ml/kg第一小时后1）每小时基础维持量4ml/kg/h2)轻度创伤4ml/kg/h+6ml/kg/h3)中度创伤4ml/kg/h+8ml/kg/h4）重度创伤4ml/kg/h+10ml/kg/hBerry认

3、为，上述指南第一个小时的输液量太大，是因为按传统的建议，患儿从午夜开始即禁食禁饮约6-8h，细胞外液的丢失量较多之故。如果小儿的禁食时间较短或术前已接受输液治疗，那第一小时的输液量就应减少。5%葡萄糖（D5）和2.5%（D2.5）都会使术后早期出现高血糖血症。比较单纯乳酸林格氏液（LR）和1%葡萄糖的LR液（LRD1）以及LR与D5各半(LR1/2D2.5)三种液体，结果显示前两种液体患儿血糖和血浆钠均在正常范围。因此多数手术中4~5岁小儿应常规给予无糖等张液。婴幼儿应避免使用D5，但可用含D2的LR液，既可使血糖维持在可接受水平，又可防止脂肪

4、代谢。小儿肝脏对乳酸的代谢较差。1979年推出第三代电解质晶体液勃脉力A，即醋酸林格氏液，它不含乳酸，含有醋酸根和葡萄糖酸根，是碳酸氢盐的前体物质。醋酸的代谢速率为乳酸的2倍，可在肝外的肾脏、肌肉等各种细胞内代谢，能有效防止乳酸血症，可代替LR用于小儿心脏手术和肝脏移植术病人。近年来往往低估了高血糖的风险，尤其是新生儿，因为术前长时间禁食，发生低血糖的风险较低（ASAⅠ~Ⅱ级患儿仅占1~2%），它提示大多数患儿围术期没有必要给糖，也无需监测血糖。相反，高血糖可引起渗透性利尿，脱水和电解质紊乱，甚至会增加低氧性脑缺血或脊髓损伤的风险。在婴儿深低温

5、停循环心脏手术中，高血糖会合并术后神经损害，故也应避免。多数患儿术后低钠是因为输注低张液体，使机体排水能力受损，其他原因还有肾上腺功能不全和抗利尿激素（ADH）分泌增加等。低血容量、应激反应、疼痛或硬脑膜牵拉常使术后ADH增加，ADH分泌和低张液体均可就加重低钠血症。严重低钠血症加速脑水肿，使意识丧失，失去定向和呕吐，甚至发生抽搐。这时应输注高渗盐水使血清钠升至125mmol/L。对血容量正常或过剩的患儿可应用利尿剂。一例四岁患儿，因急性阑尾炎行急症阑尾切除术，麻醉和手术经过顺利。但由于患儿入院前后和手术中均只输用5%葡萄糖（D5），未输LR或

6、生理盐水，致使患儿术后昏迷，出现严重低钠血症而死亡。结论重症患儿输用RBC血仍存在较大风险。在稳定的重症患儿中，限制性输血（Hb<7.0g/dl）与开放性输血（Hb<9.5g/dl）同样安全。输用去白细胞可以减少全身炎症反应综合征（SIRS）风险。围术期液体治疗的容量和成分应根据患儿情况和手术类型确定，每小时液体维持量一般按“4~2~1”规则，术中输液成分应接近细胞外液，应补充禁食的缺失，脱水和手术创伤丢失量。4~5岁以上的患儿应常规输用无糖等张液体，婴幼儿可输注低糖（<2%）等张溶液，避免高血糖症。手术后和术后早期应避免低张液体，预防术后低钠

7、血症TSGZ0004-2007(1)基本格式统一封面、目录、鉴定评审结论、明细表(2)有关填写要求见附件G4343谢谢大家