儿童膝关节周围恶性骨肿瘤的肢体功能重建 .doc

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1、儿童膝关节周围恶性骨肿瘤的肢体功能重建  毕业论文   作者:刘新权,陈学明,李章华    关键词恶性骨肿瘤;肢体功能;化疗  1临床资料  2方  法  康复锻炼方法根据病情制定早、中、晚期3期康复训练计划,按计划实施。早期:术后2周内,可采用超短波、红外线理疗。抬高患肢,进行患肢固定的肌肉等长收缩,未被固定关节的主被动活动。中期:术后2周~3个月,此期1般皮肤和软组织已愈合,可加强其他健肢的锻炼。晚期:植骨处愈合会有新生骨痂生长,逐步替代灭活骨,去除固定后康复运动以主运动为主,同时选用相应部位关节运动器。行人工关节置换术后的病人早期即行主动功能

2、锻炼。  膝关节功能评定方法膝关节的功能评定采用MSTS的评分系统,具体方法是根据手术后疼痛、功能、心理承受程度、支持物、步态、行走能力6个方面进行评分,每项指标0~5分,满分总共30分,将6项指标得分的和除以30分,得出评分的百分数[3]。  3结  果  4讨  论  实施肢体功能重建术的前提条件和手术方式的选择肢体功能重建的基本前提是能较好地保留患者的肢体,其次才是较好地恢复肢体的功能,因此,功能重建术前应对患者的情况进行确实地评估,应做到a)肿瘤能被彻底切除,按照Enneking方法分期[3],手术的最佳适应证是ⅡA期,ⅡB期则是相对适应证

3、;b)术后肿瘤复发率不高于截肢术后肿瘤复发率;c)术后肢体功能不低于截肢术后安装的假肢功能;d)有完整、规范的放化疗疗辅助治疗。  手术方式依肿瘤部位、性质、范围、术者经验、医院各项条件以及患者的经济情况综合考虑,肿瘤广泛或边缘切除后重建肢体的方式有:a)病灶刮除骨水泥髓内支架填塞术;b)异体骨关节移植术;c)肿瘤灭活再植术;d)人工关节置换术。对于不同的肿瘤应采取不同的保肢方法:骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤等均属高度恶性肿瘤,手术清除必须彻底,多采用人工假体、异体骨关节置换为宜;而骨巨细胞瘤、软骨肉瘤其恶性程度较低,可采用瘤段切除灭活再植

4、或局部病灶广泛刮除及化疗药物处理创面后以骨水泥加髓内支架填充,骨水泥凝固过程中散热可进1步杀死肿瘤细胞。表14种方法术后生存率、复发率及转移情况  [NextPage]  化疗对肢体功能重建的作用完整的化疗方案是整个保肢治疗过程中的重要组成部分,多药联合的化疗方案能控制处于细胞周期中各期肿瘤细胞,消灭局部或远处转移的微小病灶,使肿瘤分界明显、肿瘤血管减少、坏死增加,有利于手术中病灶的切除,增加保肢机会,减少了术后转移或复发。尤其在术前行介入化疗的病例均见肿瘤缩小、疼痛缓解、表面皮肤发热减轻。术后仍应按计划化疗,以防止和减少复发,因此恶性骨肿瘤的保肢

5、手术均应辅以正规的化疗。  影响术后肢体功能的因素及其预防  皮肤坏死、感染皮肤坏死和感染也是保肢手术常见的并发症,远远高于其他骨科手术。其主要原因有:a)化疗药物的影响,使得切口局部渗出液增多,且抗感染的能力减弱而易感染;b)软组织覆盖欠佳。由于恶性肿瘤在局部软组织浸润,尤其是累及皮肤的患者,广泛边缘切除常常出现创面覆盖困难,如果勉强缝合则极易发生皮肤坏死。特别是胫骨近端,1旦皮肤坏死或感染即使得骨质或假体外露,导致手术失败;c)植入物与周围软组织常常存在1个潜在性腔隙,易积液感染;d)其他因素:如机体对各种植入物的排异反应、化疗后全身或局部抵抗

6、力低下及异体骨灭菌不严格等原因均可导致感染发生。因此,在切除肿瘤时,必须预留足够的皮肤和软组织覆盖重建物,如有软组织缺损可用带筋膜或带皮肤的皮瓣行顺行或逆行转移,甚至用带血管蒂和肌肉的皮瓣转移等。另外,手术和放化疗时间间隔开、增强患者的免疫能力等方法对预防感染促进皮肤愈合也有1定的作用。  骨不连和移植骨骨折无论灭活还是异体骨相对于患者而言都只起桥梁作用,为宿主骨的愈合提供条件,消灭肿瘤切除后遗留的骨缺损。因此,这些植入骨与宿主骨的愈合都须通过爬行替代的过程,不仅时间长,而且在愈合过程中易发生骨不连和骨吸收甚至骨不愈合。其愈合情况与患者全身情况、肿

7、瘤切除后周围软组织条件好坏、血运情况、植入骨的范围、内固定方式,以及放化疗时间和强度等因素密切相关。预防骨不连和移植骨骨折的方法和预防皮肤坏死的方法相似,提高机体的免疫能力、植入物良好的软组织覆盖将有助于植入物与宿主骨早期有效地愈合。另外,恰当的内固定和1定的外固定也有利于植入物与宿主骨的愈合。而1旦发生骨不连和移植骨骨折后可行保守治疗、外固定或加厚加长加宽钢板重新固定、髓内钉固定等,必要时在骨连接处行自体松质骨移植、带血管蒂腓骨移植、更换异体骨和人工关节等治疗。  移植骨关节面变性、塌陷及关节不稳定等致膝关节功能障碍灭活骨与异体骨同属失活骨,再植

8、后关节面变性不可避免,若病人存活时间长晚期易发生骨性关节炎、强直和关节面塌陷,关节功能不同程度丧失。若患者膝关节无疼痛,仍

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