急诊室常见危重症课件

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1、第6章：常见内科急危重症主动脉夹层第一O五医院临床学院掌握：主动脉夹层的概念、分型、临床表现和治疗原则了解：主动脉夹层特殊治疗132熟悉：主动脉夹层发病机制第一O五医院临床学院定义主动脉夹层（aorticdissection)是血液通过内膜破口渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。第一O五医院临床学院什么叫主动脉？第一O五医院临床学院流行病学每百万人口5～30人之间，男性多于女性，年龄好发于50～70岁。主动脉夹层的发生率有逐年增加趋势。第一O五医院临床学院死亡率急性夹层不治疗，48小时死亡率约36％～72％，一周内死亡率62％～91％院内保守

2、治疗，其平均死亡率也高达27.4％第一O五医院临床学院病因先决条件:主动脉中层病变。有关因素：高血压、妊娠、中层囊性变性坏死、主动脉粥样硬化、先天性心血管疾病、感染、其他第一O五医院临床学院发病机制中层变性，心脏搏动引起主动脉扭曲和侧向移位；左心室射血对主动脉壁的应力作用。血压幅度、脉压陡度、血液黏稠度、血液流速及涡流为促发因素。第一O五医院临床学院第一O五医院临床学院分类DeBakey分类法：Ⅰ型，夹层起始升主动脉，并越过升主动脉弓而至降主动脉；Ⅱ型，夹层起始并局限于升主动脉；Ⅲ型，夹层起始于降主动脉左锁骨下动脉开口远端并可延伸至膈下腹主动脉。第一O五医院临床学院第一O五医院

3、临床学院Stanford分类法A型：凡升主动脉受累者。约占2/3。B型：内膜破裂处常位于坐锁骨下动脉远端，但不累及升主动脉。约占1/3。第一O五医院临床学院第一O五医院临床学院可根据病程长短来分期：病程短于2周者，为“急性”主动脉夹层；病程长于2周者，为“慢性”主动脉夹层。在确诊的患者中，2/3为急性主动脉夹层，1/3为慢性主动脉夹层。第一O五医院临床学院临床表现一、突发剧烈疼痛①疼痛强度比其部位更具有特征性。一开始即极为剧烈，难以忍受呈撕裂样诊断要点1搏动样、刀割样常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。第一O五医院临床学院②疼痛部位有助于提示分离起始部位。

4、③疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。第一O五医院临床学院二、高血压因剧痛而有休克外貌，如焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高，常高于200mmHg诊断要点2第一O五医院临床学院三、低血压1）夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂2）夹层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。剧烈撕裂样胸痛+异常增高的血压高度怀疑四、夹层破裂或压迫症状1．心血管系统：①主动脉瓣返流②脉搏异常③心绞痛或心肌梗死④上腔静脉综合征⑤心包填塞第一O五医院临床学院2．神经系统：头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可

5、出现声嘶。3．消化系统：腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现；吞咽障碍，大呕血；便血。4．泌尿系统：腰痛及血尿；急性肾功能衰竭或肾性高血压等。5．呼吸系统：出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。第一O五医院临床学院辅助检查实验室检查、心电图无特异性表现。胸部X线平片：可观察到上纵隔影增宽、主动脉增宽延长、主动脉外形不规则，有局部隆起，在主动脉内膜可见钙化影，但不具有确诊价值约70％患者有胸片阳性表现，故胸部X线应作为主动脉疾患的诊断常规第一O五医院临床学院TEE：快速、简便、精确、廉价的无创检查，由于TEE属于半侵入性检查，检查中有发生严重并发症的潜在可能性MRI：较强的

6、特异性和敏感性，诊断率较高，缺点是时间较长第一O五医院临床学院CTA：清楚的显示真腔假腔和两者之间的内膜，且为无创检查，安全性高，其敏感性与特异性可达98%左右第一O五医院临床学院DSA：准确性高，对外科手术制定有重要的参考价值，为有创检查第一O五医院临床学院非手术治疗1.一般治疗：吸氧、监护、绝对卧床2.镇静、镇痛：吗啡5-10mg静脉注射，6-8小时可重复一次。必要时冬眠治疗3.降压：硝普钠（首选）、硝酸甘油、乌拉地尔，目标收缩压小于120mmHg4.减慢心率和左心室射血的力量和速度：β受体阻滞剂5.禁用抗凝药第一O五医院临床学院需要注意的是，合并有主动脉大分支阻塞的高血压

7、病人，降低血压后能使缺血加重，不可采用过度降压治疗；对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用β－阻滞剂以减低心肌收缩力。第一O五医院临床学院特殊治疗1.人工血管置换术2.介入治疗第一O五医院临床学院总结主动脉夹层是急诊科最为危重的急症之一，该病发病快，病情凶险，病死率高，但是该病非常见病，现实中，因认识不足，经验不足，辅助检查手段不足等因素，容易产生漏诊，误诊，尤其是在医疗资源相对不足的基层医院。据统计（中国医学论坛报2015）约70%患者合并高血压，约70%合并胸片病变（主动脉增宽）约7