2016修订——手术室外手术操作安全核查表.doc

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1、邻水县人民医院手术室外手术/操作安全核查表科室姓名性别年龄病历号操作名称：操作场所：□急诊科□内镜室□门诊手术室□放射科□口腔科□B超室□病区□其他：手术/操作前评估R：次/分HR：次/分BP：mmHg疼痛：术前分术后分高风险跌倒/坠床患者：□否□是，已落实防范措施意识状态：GCS分循环系统疾病：□无□高血压□心肌梗塞□心脏瓣膜病□心律失常呼吸系统疾病：□无□COPD□哮喘□肺结核□肺炎禁食：□是□否□不适用过敏史：□否认□有：是否有特殊用药史（如高血压药、抗凝药、骨质疏松药、抗癌药等）□否□是，特别注意即可，不影响此次治疗□有，需再评估，暂停实施此次治疗医师签名：护士签名：时间：年

2、月日时分手术/操作开始前共同核查Timeout手术或该操作前团队成员暂停作业，核对一下内容：□患者身份正确（姓名+病历号）□患者体位正确□手术或操作名称□手术部位已标记并清晰可见□相关书面文档（实验室、影像学资料、知情同意书、病历和体格检查等）在病历中□植入物和特殊器材准备就绪□不适用□术前预防性抗生素已经使用□不适用医师或操作者签名：护士（助手）签名：麻醉师（如有）签名：时间：年月日时分（此表单用于手术室外手术及有创操作时）