手术病人安全核查表.doc

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1、县人民医院手术安全核查表 （试行）患者姓名性别年龄岁住院号：诊断：手术日期：年月日时科别外一科麻醉方式：手术名称：术者：1. 麻醉手术前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者姓名与年龄正确  是□否□手术方式正确   是□否□手术部位与标示正确  是□否□手术知情同意   是□否□麻醉知情同意        是□否□麻醉方式正确   是□否□麻醉安全检查完成    是□否□术野皮肤准备正确  是□否□静脉通道建立完成    是□否□患者是否有过敏史  有□无□术前是否已备血      有□无□关节假体□/体内植入物□/影像学支持□其他：             

2、                                 有□无□手术医生签名：          麻醉师签名：          手术室护士签名：      2. 手术开始之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者姓名与年龄正确  是□否□手术方式正确   是□否□手术部位与标示正确  是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：失血量□手术难度□其他□麻醉医师陈述：心肺功能异常等□  其他□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□预防性抗菌药核对与使用□其他□需要相关影像资料  有□无□其他：                     有□无□手术医生签名

3、：          麻醉师签名：          手术室护士签名：      3. 患者离开手术室之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认实际手术名称确认  是□否□手术用物清点正确  是□否□手术标本确认：    是□否□患者姓名□病案号□无□皮肤是否完整：    是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□  气管插管□伤口引流□胃管□  尿管□  其他       管路□患者去向：恢复室□  病房□ICU病房□   急诊□其他：                                                   有□无□手术医生签名：   

4、       麻醉师签名：          手术室护士签名：      注：1、本表眉栏由术者填写。2、麻醉手术前、手术开始之前、患者离开手术室之前，术者、麻醉师、手术室护士同时核查签名，否则丙级病历。3、填写完后存放在病历内。4、从2014年7月11日起执行，原手术安全核查表停用。镇巴县人民医院手术风险评估表科室：外一科床号：床姓名：住院号：日期：年月日拟实施手术名称：1、手术切口清洁程度I类手术切口（清洁手术）□0III类手术切口（清洁-污染手术）□1n手术野无污染；手术切口周边无炎症；n患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；n患者没有意识障碍n开放、新鲜

5、且不干净的伤口；n前次手术后感染的切口；n手术中需采取消毒措施的切口II类手术切口（相对清洁手术）□0IV类手术切口（污染手术）□1n上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；n患者进行气道、食道和/或尿道插管；n患者病情稳定；n行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。手术医生签名：2、麻醉分级(ASA分级)3.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病□01.浅层组织手术□P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病□02.深部组织手术□P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未

6、丧失工作能力□13.器官手术□P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全□14.腔隙手术□P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人□1P6：脑死亡的患者□1麻醉医生签名：4、手术持续时间T1：手术在3小时内完成□0n随访：切口愈合与感染情况n切口甲级愈合□切口感染---浅层感染□深层感染□在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！T2：完成手术，超过3小时□1急诊手术□巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：0-□1-□2-□3-□镇巴县人民医院手术部位识别标示图科

7、室：外一科患者姓名：性别：年龄：住院号：手术名称：患者及家属确认签字：与患者的者关系：年月日时分手术医师确认签字：年月日时分麻醉医师确认签字：年月日时分巡回护士确认签字：年月日时分注：1、用记号笔在手术部位标以“＋”字，并标明左、右侧。2、本表确认签字后存放在病案内。