职业病危害现状评价调查表.doc

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1、职业病危害现状评价调查表项目名称项目编号序号调查项目内容备注1现状评价委托书2职业卫生预评、控评报告书（可研、设计）3企业营业执照4企业现状背景5职业卫生管理文件6作业场所职业危害申报表7主要公用工程和辅助工程8车间设置劳动定员与人员接触职业性有害因素调查9现场急救用品、应急撤离通道、冲洗配置情况10职业病防护设施和个人职业病防护用品11劳动合同样品复印件12外来施工单位合同样本复印件13工伤保险缴纳凭证复印件14职业卫生方针、职业卫生管理目标15职业卫生管理组织机构图16职业卫生负责人培训合格证17职业卫生培训计划、记录等资料18厂区

2、周边情况资料19自然环境条件20总平面布置图21区域位置图22生产工艺、生产工艺流程图23主要设备清单24主要原辅材料年用量、产品年产量25辅助用室、采暖通风、照明26岗位操作规程27职业危害应急救援预案及管理情况28职业病危害应急救援预案演练记录29职业健康体检报告书30职业健康体检单位资质证书31职业健康管理档案32个人防护用品资料33职业病防护设施台帐、检修及维修记录34有毒气体报警仪器台帐、检测及维修记录35职业性有害因素分布图36职业病危害警示标志设置情况37职业病危害公告栏设置情况38职业病危害因素检测结果告知牌设置情况39

3、危险化学品公告牌设置情况40高毒物品告知卡设置情况41当年职业性有害因素检测报告42职业性有害因素检测单位资质评价单位调查人：建设项目单位签字：日期：