村级慢病资料档案册.doc

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1、慢病村级资料目录编号类别资料名称规范要求1制度、计划、总结慢性病工作计划年初制定2慢病年度工作总结年终总结3慢病制度：①首诊血压制度②慢病管理制度③慢病管理职责有纸质同时制度上墙4宣传资料①宣传栏（黑板报）②宣传咨询③知识讲座④宣传读物的领用登记表}每季度各1次5高危资料高危人群实施方案6高危人群的筛查、监测、随访表册7自管资料自管小组实施方案8自管小组邀请函9自管小组的领导小组（高血压、糖尿病各成立一个）10自管小组活动记录每月一次11卫生院督导表12会议记录13高血压、糖尿病的筛查表、登记表、随访登记表、转诊表、35岁及以上人群首诊测血压工作制度1、免费为35岁以

2、上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。　　2、把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志中记录血压值。　　3、对于卫生院每周统计的第一次在卫生院测量的血压高值者，及时登记在高血压筛查表上，对其进行后两次的血压测量，4.对于已确定的高血压病人，应登记在高血压登记表上，按照高血压病管理的要求，纳入规范管理。进行定期随访和指导，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。5、配合卫生院落实本辖区35岁及以上人群首诊测量血压情况。＿＿＿＿＿卫生室2013年月日慢病管理制度1、设专职人员管理慢性病管理工作，建立社区慢性

3、病防治网络，制定工作计划。2、对社区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。3、对人群重点慢性病分类监测、登记、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。4、对本社区已确诊的3种慢性病（高血压、糖尿病、重症精神病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。5、建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。6、开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除

4、心理障碍。＿＿＿＿＿卫生室2013年月日村卫生室慢性病工作职责1.卫生室要认真落实慢性病的随访及日常管理工作，如有发现新增慢性病，首先登记在册，并为其进行一系列的慢性病工作服务，包括一年一次的健康体检及 一年至少4次的随访。2.在日常门诊中，认真贯彻35岁首诊血压制度，做好高血压门诊日志登记及记录。 3.对于卫生院反馈的本辖区血压高值者，登记在筛查表上，在非同日再测量2次，确定其是否为高血压患者。对于确定的高血压按新增高血压进行规范化管理。4.定期对村民进行慢性病知识的宣传，包括更换宣传栏，开展宣传咨询活动或知识讲座等形式，并做好相关记录、留档。5.定期组织慢病患者开

5、展患者自管小组活动，并留有资料。6.对于新发现的满病患者应及时上报，及时纳入管理7.积极参加卫生院安排的各项慢病工作。＿＿＿＿＿卫生室2013年月日（一）慢性病宣传资料⑴宣传栏出刊情况汇总表期次主题宣传栏位置负责人1234慢病宣传栏活动记录出版日期年月日本年期次宣传栏位置负责人主题内容摘要照片存档材料附后□底稿材料□图片材料□印刷材料负责人（签名）：　　　　　　　　　　　　　填表时间：　　　年　　月　　日（2）慢病宣传咨询汇总表期次活动日期地点主题目标人群参与人数慢性病宣传活动安排（一）高血压和糖尿病已经成为危害中老年人的首要疾病，且有年轻化的趋势，所以提高高血压和糖

6、尿病保健知识的知晓率已经迫在眉睫，近段时间来不断有患者或村民反映睡不着觉，整夜失眠，为有效预防和控制高血压、糖尿病，提高广大群众对高血压、糖尿病的认识和重视，以及我辖区村民的精神健康，我卫生室精心组织、认真实施，现制定宣传咨询工作计划如下：一、活动目的1、提高慢性病的防治意识，培养健康的生活方式。2、宣传高血压、糖尿病、精神病的危险因素和早期症状，推广实用工具，学会自测血压，降低高血压发生风险。3、提高慢病患者自我管理的知识和技能，减少和延缓并发症二、活动内容和形式1、结合本月慢病宣传知识，出一期慢病宣传专栏。2.现场咨询：在卫生室门口现场咨询并宣传三病预防知识，同时

7、免费测量血压、预约测空腹血糖.3、对于前来咨询的村民发放三病健康教育读物。三、活动总结在活动结束后对此次宣传活动的相关资料（安排、签到、活动记录、图片、总结）进行整理。＿＿＿＿卫生室2013年月日慢病宣传咨询活动记录活动时间：活动地点：组织者：目标人群:参加人数：活动主题：宣传品名称、类别、发放数量：参加活动人员签名：活动图片：存档材料请附后：□宣传内容□宣传总结□其他资料负责人（签名）：填表时间：年月日慢性病宣传咨询活动总结（一）今天，在卫生室门口进行了慢性病预防保健知识的宣传咨询活动，由于提前在卫生室门口张贴通知和面对面告知前来就诊患者，随着大家