药品零售连锁企业筹建申请表

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1、附件1编号：药品零售连锁企业筹建申请表拟办企业名称申请人须知1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。4、内容填写应准确、完整，不得涂改。5、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸，标明页码并装订成册。。6、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。7、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。8、本表可直接到温州市药品监督管理局政务网

2、站下载，网址：www.wzda.gov.cn。申请时间：年月日温州市药品监督管理局制31药品零售连锁企业筹建提交的材料序号材料名称页码审核结果1药品零售连锁企业筹建申请表。2拟任法定代表人签字的药品零售连锁企业筹建方案和发展计划（包括拟办企业股东或发起人的基本情况、投资情况、拟办企业名称、企业类型、注册资本、注册地址和面积、仓库地址和面积、拟经营药品的范围、仓储设施设备、周边卫生环境情况、拟设门店数和基本情况、发展前景等）。3股东或者发起人的法人资格证明或者自然人的身份证明（提供原件审验）。4拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理机构负责人的学历、执

3、业资格或职称证明复印件（提供原件审验）及药品从业人员基本情况登记表。5拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的申明。6申办人委托代理人申请的，应提交委托书原件。本企业承诺：1、本企业对填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责；2、本企业将严格按照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；3、若有违反，依法承担一切法律责任。拟办企业法定代表人（签名）：年月日31药品零售连锁企业筹建申请事项和基本情况拟办企业名称拟注册地址拟设仓库地址建筑面积常温库㎡阴凉库㎡冷库㎡拟办企业类型拟注册资本拟任法定代表人职称

4、学历从事药品经营管理工作年限拟任企业负责人职称学历从事药品经营管理工作年限拟任质量管理负责人职称学历从事药品经营管理工作年限拟经营范围发起人执业药师姓名专业类别证号发证日期发起人签字法定代表人签字：联系电话：年月日被委托人签字：联系电话：年月日31县（市）药品监督管理局意见经办人：年月日负责人：年月日市药品监督管理局意见经办人：年月日处室负责人：年月日分管局长：年月日同意筹建的内容和事项企业名称法定代表人注册地址企业负责人仓库地址质量负责人经营范围经营方式31附件2编号：《药品经营许可证》（零售连锁）验收申请表筹建企业名称申请人须知1、申请前应当阅读《中华人民共和国药

5、品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。4、内容填写应准确、完整，不得涂改。5、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸，标明页码并装订成册。。6、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。7、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。8、本表可直接到温州市药品监督管理局政务网站下载，网址：www.wzda.gov.cn。申请时间：年月日温州市药品监督管理局制31《药品经

6、营许可证》（零售连锁）验收提交的材料序号材料名称页码审核结果1《药品经营许可证》验收申请表2工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件复印件。（提供原件审验）3法定代表人、企业负责人、质量管理负责人任职文件。4公司章程。5筹建企业组织机构情况和相关人员任职情况。6注册地址、配送中心地址平面布置图及房屋产权证；租赁房屋应提供该房屋的产权证及租赁合同；如使用房屋无具体门牌号的，应提供经地名办确认的详细地址。7依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书复印件（提供原件审验）。8质量管理机构负责人具有药品经营质量管理工作经验的说明。9筹建企业质量管理文件（包括制度、操作规程）

7、及仓储设施、设备目录。本企业承诺：1、本企业对填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责；2、本企业将严格按照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；3、若有违反，依法承担一切法律责任。拟办企业法定代表人（签名）：年月日31申请验收药品零售连锁企业基本情况筹建企业名称注册地址邮政编码仓库地址联系电话企业类型注册资金法定代表人职务职称学历从事药品经营管理工作年限企业负责人职务职称学历从事药品经营管理工作年限质量管理负责人职务职称学历从事药品经营管理工作年限质量管理机构负责人职务职称学历从事药品经营管理工作年限经营范围药学技术人员（填写