低价药政策：愿景美好，结局难料.pdf

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1、首先是把彼此没有关系的问题揉在一起。我们所说的“医疗不公平”至少是由两种不同的问题所造成的。一种是由于第一次分配本身就存在的人群差异，这种差异导致不同人群的医疗服务支付能力存在不同。第二种是由于医疗资源配置问题产生的医疗可及性的差异，这种差异既与政府对医疗资源的管制制度有关，也与人群的自然地理分布的客观条件有关，边远、贫困地区与城镇中心地区人群医疗可及性的差异所导致的城乡医疗不公平是始终存在并难以根本解决的问题。如果对医疗保险制度公平性的评判存在零和思维，就会认为现行医疗保险制度是因对富裕人群和城市人群提供了更多的保障而导致贫困人群和农村人群的医疗保障水平

2、过低。其次，这将导致无效的政策反应。如果认为城乡医疗不公平的原因在于城乡医疗保障的水平不同，政策的反应自然是提高农村和低收入人群的报销水平，但这并不能解决城乡医疗不公平的问题。原因在于，在农村的医疗资源总是比不上城镇的情况下，仅仅提高报销水平就只是“画饼充饥”。再次，“医疗不公平”这种简单化的表达，促使把医疗保障涉及的复杂的政治、经济、文化、社会问题，简单化为单纯的经济问题。农民工的医疗保障与我国社会人群的流动性增加有较强的对应关系，其“医疗不公平”问题对应的是社会管理制度；城乡人群医疗待遇差异与城乡二元经济制度有很强的对应关系；干部医疗制度与政治制度有很

3、强的对应关系。“医疗不公平”是上述相关问题导致的结果，因此单纯争论“医疗不公平”是混淆了原因和结果，是政策制定者给自己一个借口以避免去探究复杂的社会和政治根源以及对医疗服务提供过度管制的体制背景。最后，“医疗不公平”的表述不必要地使争论两极化。当前正在形成共识，政府应当采取更多的行动使医疗保障制度更加公平。但在政府如何发挥作用方面却产生了两种极端：一种是政府把一切都承担下来，从筹资到医疗服务的生产以及价格的确定都由政府负责，以“全民免费”的政治旗帜吸引民众支持，推翻现行的医疗保险制度；另一种是主张医疗服务供给的市场化，医疗保险管理的市场化，更有甚者是把基本

4、医疗保险是否交给商业保险经办作为市场化改革的标志。两种极端的争论，往往导致改革很难聚焦于实质性的问题，甚至导致社会情绪的对立。低价药政策：愿景美好，结局难料山东大学卫生管理与政策研究中心讲师，管理学博士左根永【编者按】近日，接盘全球第三大仿制药企业阿特维斯集团(佛山)制药厂后，手心制药宣布对原阿特维斯品牌产品雷立雅(盐酸雷尼替丁胶囊)、多款常用抗生素等进入国家低价药清单的产品进行提价。低价药自主定价徘徊观望的矛盾情绪终被打断。低价药品政策的初衷是好的，通过取消最高零售价，引进市场机制，可以提高基30《医院领导决策参考)2014年第16期本药物生产和配送的积

5、极性。但是，该政策毕竟要面对药品生产企业、药品配送企业、基层医疗卫生机构以及患者等利益相关者的反应，这种反应可能会使政策出现很多意料之外的结果。社会学家罗伯特·K·默顿认为，集体性行动的综合作用有两种功能：一是显功能，也就是达到集体行动的目的；二是潜功能，集体行动出现无意图的、未被人们认识到的客观后果。本文将从制度、市场、供应链和需求等方面分析低价药政策可能出现的意料之外的结果。基药制度碎片化所谓碎片化，即基本药物制度因为低价药政策的实施而被分割为不同的药品供应渠道，这些渠道适用于不同的政策，从而使基本药物制度的协同性遭到破坏。基本药物制度规定基层医疗卫生

6、机构只能配备和使用基本药物。但是，无论是国家发改委发布的全国低价药清单，还是省级发改委或物价局发布的省级低价药目录，低价药品种已经超出国家基本药物、省基本药物增补药品的范围。也就是低价药政策实质上已经允许基层医疗卫生机构配备非基本药物，这种政策设计的直接后果，就是基层医疗机构开始出现基本药物和非基本药物两种供应渠道，这使基本药物制度开始碎片化。这种碎片化的主要表现有：其一，基本药物坚持最高零售限价，低价药取消最高零售限价，这样基本药物中的非低价药品、低价药品就处于两种价格政策中，从而出现药品零售价格政策的碎片化。其二，现行政策尚未明确低价药是否和基本药物一

7、样实施零差率销售，但是可以推断，实施零差率销售的可能性比较大。由于低价药品采取管制日均费用的政策，相对管制零售价格的基本药物操作空间更大，这样就有可能出现低价药品的隐性加成，而基本药物进行加成的交易费用较高，从而出现实质上的药品加成政策的碎片化。其三，为了保证低价药品政策的推行，后续会加大对基层医疗卫生机构使用低价药的考核，但低价药中有一些是非基药，这样就可能出现同时鼓励使用基药、非基药的矛盾政策，从而出现药品使用政策的碎片化。基层市场不确定低价药政策的目的是为了增加药品生产企业和药品配送企业的市场预期，但是由于低价药政策突破了基本药物的限制，可能导致药品

8、生产企业、配送企业开始考虑“到底是从事基药业务，还是低价药品业务”