主动监测在局限性低危前列腺癌中的应用.pdf

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1、现代泌尿外科杂志2014年6月第19卷第6期415·综述·主动监测在局限性低危前列腺癌中的应用顾成元，朱耀综述，叶定伟审校(复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032)摘要：前列腺特异性抗原筛查前列腺癌的副作用是过度诊断和过度治疗。主动监测作为有效的低危局限性前列腺癌的初始治疗选择，已经取得了较好的肿瘤学疗效，并发症比例也显著下降，但这一治疗策略的充分应用仍面临许多障碍，适应证、监测流程及积极干预指征的制定仍需完善。新的生物标志物及影像学技术的综合运用将有助于选择主动监测的适合人群并及时发现疾病的进展。主动监测体现了前列腺癌治疗思维模式的转移，它

2、将通过改善大规模前列腺癌筛查效益分析比、减少过度治疗现象而改变治疗癌症的前景。关键词：主动监测；前列腺癌；前列腺特异性抗原；筛查中图分类号：R737文献标志码：ADOI：10．3969／)．issn．1009—829i．2014一O6—021别为59．2／50．0，47．9／19．7和7．1／17．8[1。_。过1主动监测的背景及现状度治疗现象在低危前列腺癌患者中非常普遍，对患者的生活I．1前列腺特异性抗原筛查前列腺癌带来过度诊断前列质量及医疗费用有着明显的影响。腺特异性抗原(prostate—specificantigen，PSA)筛查以及扩大尽管近年来对低危前列腺癌采取保守

3、治疗的比例有所上前列腺穿刺活检的广泛应用使初诊前列腺癌的分期发生了明升，但积极治疗的现象没有得到明显改善。最近PIVOT的研显变化，新确诊的前列腺癌大部分是临床局限性和低级究再一次强调了低危前列腺癌的惰性本质，这可能进一步推动对这一亚群病例采取主动监测的策略口，改变对低危前列别[1]。这使得确诊的病例数远远超过肿瘤特异性死亡的数目(例如对即使不治疗也不会进展的惰性前列腺癌的过度诊腺癌的治疗策略将有助于减少PSA筛查带来的危害。断)。根据对隐匿性及潜在性疾病定义的不同，据估算过度诊1．2什么是主动监测在PSA筛查出的前列腺癌往往具有断的前列腺癌比例在15～84之间l3]。PSA筛

4、查使前列缓慢进展特质的背景下，采用PSA动力学和连续穿刺活检对腺癌的发现较临床诊断提前了7～1O年；疾病进展至有症状肿瘤进行主动监测，在这些参数的基础上进行有选择的干预，或威胁生命的阶段则需要更多时间]。在欧美等发达国家，正逐渐成为对不影响生命长度及质量的前列腺癌的一种可供选择的初始管理策略[1。主动监测是区别于等待观察的一由于诊断和治疗紧密相连，过度诊断引致的过度治疗引发了越来越多的关注。大型、随机的PSA筛查研究结果喜忧参种治疗策略。主动监测是针对低级别、小体积的恶性肿瘤患者采取严密随访，在出现明显进展时采取根治性治疗的一半，虽然受到随访时间有限、对照人群接受预先筛查等因素

5、的影响，但仍然确认了实质上存在大量过度诊断现象_5]。尽管种管理策略。而观察等待通常用于高龄及伴有严重基础疾病在PSA筛查时代死亡率下降了约4O，但侵袭性前列腺癌仍的患者，在疾病出现进展或转移时给予保守的干预。主动监测在2010年被写入了美国国家综合癌症网络(NationalCot~-然是仅次于肺癌的男性生命第二大威胁【7]。PSA筛查策略在这些研究结果公布后也没有明显的改变[8]，即使2011年1OprehensiveCancerNetwork，NCCN)前列腺癌临床实践指南，推荐用于低危且预期寿命<1O年的患者以及极低危且预期月美国预防服务工作组(UnitedStatesP

6、reventiveServicesTaskForce，USPSTF)发布75岁及以上男性不应进行PSA寿命<20年的前列腺癌患者以避免过度治疗l】。筛查的草案建议，声明中指出PSA筛查“没有任何好处”，事2主动监测的适应证、流程及疾病进展定义实上“或许产生危害”lg]，但患者仍被要求进行筛查。尽管大部分新诊断的前列腺癌本质是惰性的，但是患者仍主动监测的适应证在对不同群体的不同研究中尚不统一然以花费大量费用、承受副作用的代价来接受治愈性治疗。经。公认的低危前列腺癌的定义包括Gleason评分≤6分；估算全美国年龄≥66岁的患者中由于过度治疗累计的成本约PSA≤10ng／mL；临床

7、分期为T～T期。其他考虑因素包为32亿2000万美元／年，长期随访显示患者接受前列腺癌根括年龄、PSA密度、穿刺活检标本阳性比例以及侵犯程度范围治术和根治性放疗后排尿困难、勃起障碍和肠毒性的发生率分以及PsA动力学评估。2010年欧洲泌尿外科学会前列腺癌诊治指南进一步提出了局限性极低危前列腺癌的概念，包括收稿日期：2O14—02—23修回日期：2O14一O3一l1临床分期为T的前列腺癌和PsA≤10ng／mL；Gleason评分基金项目：上海市市级医院新兴前沿技术联合攻关项目(No．SHDC