病历常见问题与解析

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1、质量保证部督导专家组唐德燊病历常见问题与解析一般项目主要问题：1、“地址”一项漏填写或错填写:一旦病危，恶意出走等使院方“哑巴吃黄连”。2、“一般项目”写成：“见上次住院病历”“见住院号XXXX”病历”“见XX年XX月XX日住院病历”。主诉主要问题：1、主诉不能引出第一诊断2、主诉=诊断3、主诉冗长现病史病历书写规范要求书写7个方面：①起病情况；②主要症状特点；③病情发展与演变；④伴随症状；⑤阳性病史与症状；⑥诊疗经过；⑦饮食起居、二便。现病史主要问题1、伪造病史或照抄门诊手册加以“想象”“发挥”增加或复（打）印类似患者旧病历稍加修改（姓名、性别、年龄）。2、

2、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能相互对应。3、看不到病情发展演变，只知患者在多家医院就诊、6年的病史3行半字，类似门诊病历。4、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签而不改者占90%以上.5、症状性术语前的动词应用“感觉”，体征性术语前的动词应用“发现”。不少病历却倒过来。二者界线不十分明晰时可避开使用动词，如“患者10天前气喘”6、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信性、可靠性，对他们的夸大、言过其实的言词都要去伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外特别强调慎重、“回避”。7、少数年青医师“怀抱琵琶

3、半遮面”。8、少数上级医师不认真修改。9、症状及体征术语不规范现病史主要问题规范化使用术语废用（错误）新用（正确）废用（错误）新用（正确）浮肿水肿瘀血淤血副作用、毒副反应不良反应紫绀发绀适应症适应证恶液质恶病质疤痕瘢痕病源体病原体禁忌症禁忌证水份水分抗菌素抗生素成份成分克隆氏病克罗恩病化验检查实验室检查死亡率病死率血象血常规脓疡脓肿图象图像规范化使用术语废用（错误）新用（正确）废用（错误）新用（正确）缺氧低氧海棉海绵低血氧低氧血基因片断基因片段红细胞压积（PCV）血细胞比容（HCT）机率概率胸片胸部X线片同功酶同工酶环孢霉素环孢素（CsA）耦连（偶联）耦联甘油

4、三酯（TG）三酰甘油（TG）转酞酶转肽酶酸碱度（PH）酸碱度（pH）硫基巯基血小板（PLT）血小板（Plt）排它性排他性规范化使用术语废用（错误）新用（正确）废用（错误）新用（正确）阿斯匹林阿司匹林体温38℃～39℃38～39℃甲氨喋呤甲氨蝶呤相对湿度40～60%40%～60%枸椽酸钠枸櫞酸钠70ng/L±12ng/L（70±12）ng/L5-羟色氨5-羟色胺Ⅲ°烧伤Ⅲ度烧伤血压(Bp)血压(BP)缝线“000”或“3个0”3-0Kpa,kpakPa肿块、结石：2×2.5cm2.0cm×2.5cmmmHgmmHgC5-7、T8-9、L3-4C5～7、T8～9、

5、L3～4ng/kg/minng．kg-1．min-1umol/Lμmol/L正确：凡基数词采用阿拉伯数字：“妊1产1”、“发热15天”。序数词和专用名词采用方块字，“第二胎”。“四聚体”。乱用数码字错误：序数词和专用名词：不是“一位数用方块字，两位数用阿拉伯数字”如：12结肠既往史规范要求：住院病历只须写疾病的名称，患者“肯定”的疾病必须加双引号，患者否定的绝不可加引号。存在问题：1、滥用、错用双引号：仍然有病历既往史栏，患者否定的疾病前加双引号，也有个别科室的病历患者“肯定”的疾病前未加双引号，两者皆错。存在问题：2、在住院病历的既往史栏罗列大堆临床症状、体

6、征既往疾病的诊断方法、手段，既往疾病的治疗措施及疗效。3、成人科室收治的儿童患者既往史栏的书写机械照搬成人的既往史“无高血压、糖尿病、肝炎……”。正确：婴幼儿6个月以上应询问家长有否麻疹、水痘、猩红热……既往史婚育史存在问题：1、只写“已婚已育”，2、胡编乱造“3男2女”（曾被罚）胡编乱造：曾3个患者相同的月经史“14———X月X日”。3位患者是一男两女，后者年龄28岁、60岁。月经史3~5家族史28~30某些家族史起的作用比贵昂检查还大（例ADPKD）。体格检查1、体检马虎：如COPD的患者PE：“双肺清，呼吸音正常”（实际上是双肺清叩诊过清，呼吸音明显减弱

7、）；或者忙收10多个病号/天入院，应付工作，压根儿就没行检体胡写一通。2、经验不足：心尖闻粗糙吹风样杂音（SM）4/6，却没听到舒张期雷鸣杂音（DM）3/6；肝大右肋下3cm竟然未触及。3、基础知识欠扎实：如“检查颈部见肝颈静脉反流征阳性”，应是“检查腹部见肝颈静脉反流征阳性”。又如肾病综合征患者腹部膨胀纹写成“妊娠纹”。4、左下肺有一点啰音5、漏检：神经反射尤突出;肾科患者漏检口腔、血压导致误诊;儿科发热患儿漏检耳朵可能会导致误诊化脑。。专科情况大多数病历都是认真书写；有极少数病历“专科情况”栏书写欠规范流于形式，不完整、不准确，不够“专”。1、必须记录与诊

8、断相关的入院前检查的阳性结果。阴性结果