危重哮喘的处理2009.06(盛锦云)

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1、呼吸病例讨论会呼吸病例讨论会危重哮喘的处理危重哮喘的处理苏州大学附属儿童医院盛锦云治疗内容解痉消炎•ß2受体激动剂:SABALABA•M受体阻滞剂•BUD原液(令舒)•25%硫酸镁•氨茶碱•恢复正常的内环境1供氧(氧饱和度)2水电紊乱的纠正宁酸勿碱---代谢性碱中毒氧离曲线的左移水的生理需要量(60-90ml/kg/日)•其他1全身性的糖皮质激素2IVIG3抗IGE抗体4插管5肺泡灌洗病例朱XX男12岁30kg身高135cm咳喘二天气急不能平卧一夜2岁患喘肺后经常“感冒”咳嗽，咳几天后即喘，反复至今无数次。曾吸过ICS

2、，有效。自减药，自停药已半年余。三天前喷嚏连续，随后咳，二天来喘，昨夜不能平卧，气急，觉憋不过，清晨来院急诊,由夫背入诊室，说话断续，呼气延长（18次/分），桶状胸，双肺喘鸣音，心率102次/分，峰流速仪吹不动。诊断支气管哮喘重度急性发作病例问：处理？首选一、静点地米?二、吸β2受体激动剂?三、吸β2受体激动剂＋令舒?四、吸β2受体激动剂＋令舒＋溴化异丙托品?五、静点氨茶碱?六、静点甲强龙?病例答令舒能否快速起效？普米克令舒雾化吸入能快速起效吗？A，能B，不清楚C，不能糖皮质激素经典作用途径••经典机制经典机制————

3、基因组机制基因组机制((genomicmechanismgenomicmechanism))––胞内受体－胞内受体－需要数日或周起效需要数日或周起效,,可可持续控持续控制气道炎症制气道炎症糖皮质激素经典作用途径（一）糖皮质激素经典作用途径（二）糖皮质激素经典作用途径（三）糖皮质激素经典作用途径（四）糖皮质激素经典作用途径（五）糖皮质激素非经典作用途径•非经典机制——非基因组机制(non-genomicme-chanism)–膜受体介导的特异性作用－快速起效,可在几分钟内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状.非经典作用途径

4、示意图雾化吸入足量普米克®令舒®快速有效改善气道炎症研究结果显示：雾化吸入普米克2.4mg62.4mg6小时即可监测到气道炎症的改善2.4mg6小时即可监测到气道炎症的改善GibsonPG,SaltosN,FakesK.Acuteanti-inflammatoryeffectsofinhaledbudesonideinasthma:arandomizedcontrolledtrial.AmJRespirCritCareMed.2001;163(1):32-6.单剂量布地奈德迅速改善FEV111FEV(%predicte

5、dnormal)1布地奈德1600µg75安慰剂70p=0.001forarea65underthecurve60550123456789Time(hours)EngelT,etal(1991)雾化吸入足量普米克®令舒®快速有效控制急性喘息结果显示：雾化普米克®令舒®治疗后000小时0小时,1,1小时,1小时在在肺指数在肺指数、、呼吸窘迫、呼吸窘迫评分方面，，作用，作用明显优于全身激素组Dvicayal,SinghiD.KumarL,etalEfficacyofnebulizedbudesondecomparedtoo

6、ralprednisoloneinacutebronchialasthmaActaPaediatr.1999;88(8)835-403SSspasmaSswellingSsecretionPoiseuille定律[粘滞度x管道长度x8]阻力＝[πxr4(半径)]阻力=1/[πxr4]按poiseuille定律：1，半径1:半径2=0.2cm:0.22cm阻力增大28.6%2，气道半径0.2cm扩张到0.22cm，半径仅改善0.02cm，但通气阻力下降28.6%糖皮质激素经典和非经典作用途径的区别非经典途径的特点非经典途

7、径的特点细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效启动瞙受体而快速起效Powell,etal,1999Endocrine布地奈德雾化吸入能否快速起效？A，能B，不敢个个肯定能C，不能雾化足量普米克®令舒®安全性好500(nmol/L)0.6(nmol/L)4003000.5200时皮质醇浓度0.48100血清骨钙素浓度P<0.05早晨P<0.000100.3安慰剂安慰剂强的松龙5mg10mg20mg强的松龙5mg10mg20mg®®普米克令舒1mg2mg4mg普米克令舒1mg2mg4mg皮质激素剂

8、量(mg/天)皮质激素剂量(mg/天)®®雾化吸入普米克令舒口服强的松龙结果显示：强的松龙对皮质醇和血清骨钙素具有显著的剂量依赖性抑制作用，而普米克®令舒®则不明显，且即使普米克®令舒®4mg/4mg/天时也具有良好的耐受性。4mg/天时也具有良好的耐受性。WilsonAM,etal.Chest1998;114(4):1022-1