值得借鉴的循环系统笔记

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1、1第十二章心血管系统(50分)第一节心力衰竭一、基本知识(一)心力衰竭的基本病因及诱因1、基本病因:记忆:前夫(前负荷),后夫(后负荷),不给力(心肌收缩力减弱)。(1)心肌收缩力减弱:冠心病最为常见(2)后负荷(压力负荷)增加:动脉压力增高。如高血压(体循环高血压)、主动脉瓣狭窄(左心室后负荷)、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄(右心室后负荷)记忆:后夫(后负荷)提(高血压)刀宰(狭窄)肥(肺动脉高压)羊后负荷的原因:动脉压力增高。记忆:落后了就有压力了。就是狭窄+压力增加。(3)前负荷(容量负荷)增加:1)心脏

2、瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全2)左,右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损,动脉导管未闭,动静脉瘘等。3)伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血,甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。记忆:关(关闭不全)心(先心病)前夫(前负荷)评(贫血)价(甲亢)2诱因:感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是最常见,最重要的诱因。3、发病的基本机制:心室重构。记忆:新室重构(二)心功能分级1、Killip分级(急性心梗用):Ⅰ级:无肺部啰音和第三心音;Ⅱ级:肺部啰音<1

3、/2肺野;有左心衰竭Ⅲ级:肺部啰音>1/2(急性肺水肿);Ⅳ级:心源性休克(血压小于90/60mmHg)Killip分级记忆:1无2啰半;3肿4休克;2、用NYHA分级(非急性心梗):没有心梗或者不是急性的就是NO心梗,为NYHA。Ⅰ级:患者有心脏病,但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼能爬顶楼】Ⅱ级(心衰Ⅰ度):患者有心脏病,以致体力活动轻度受限制。休息时无症状,一般体力活动(每天日常活动)引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼梯到3楼】Ⅲ级(心衰Ⅱ度):患者有心脏

4、病,以致体力活动明显受限制。休息时无症状,但小于一般体力活动,或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼梯到2楼】Ⅳ级(心衰Ⅲ度):患者有心脏病,休息时也有心功能不全或心绞痛症状,进行任何体力活动均使不适增加。【在底楼喘气】NYHA分级记忆:一无二轻三明显;四级不动也困难(不能平卧)注意:心梗的临床表现:最早出现疼痛。必须有这个症状。二、慢性心力衰竭(一)临床表现1、左心衰:症状:主要为肺淤血的表现。2临床表现:1)呼吸困难:表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)和端坐呼

5、吸,严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状(最早出现)。随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)。2)咳嗽可粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)3)两肺底湿啰音和喘鸣音;两肺底常可闻及湿啰音(中小水泡音)和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进,舒张期S3奔马律(心衰特有体征之一)心源性哮喘(也叫夜间阵发性呼吸困难)有高血压史,禁用肾上腺素;支气管哮喘无高血压史,禁用吗啡(抑制呼吸);氨茶碱两者都可用。2、右心衰:(1)症状:体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等

6、。(2)体征:肝颈静脉回流征阳性,颈静脉充盈或怒张;下垂性对称性水肿(双下肢),右心奔马律(胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律)。右心衰引起淤血的主要器官;肝,脾,胃肠道。左心衰的病人一般有高血压病史,因为体循环高压。高血压+劳力性呼吸困难=左心衰左心衰+右心衰=全心衰3、全心衰:左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰,当右心衰出现后,左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。(二)诊断:心衰诊断首选超声心动图,用于心室的收缩和舒张。1、收缩功能:评价心脏收缩功能的主要指标是射血

7、分数(EF)正常左室射血分数(LVEF)>50%,运动时至少增加5%;右心室射血分数(RVEF)应>40%;2、舒张功能:评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆:恩爱(E/A)舒服(舒张功能)】,心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰,正常时E/A>1.2。【E早A晚】3、血浆脑利钠肽(BNP)测定:有助于心衰诊断和预后判断,对未经治疗的患者,如其水平正常,则可排除心力衰竭的诊断。4、心衰时,心室壁张力增加,心室肌内不仅BNP分泌增加,ANP的分泌也明显增加,

8、使血浆中ANP及BNP水平升高,其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此,血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。(三)治疗1、首先控制感染。2、药物治疗(1)利尿剂:1、噻嗪类:痛风患者和高血糖患者禁用(因其可引起高尿酸血症和高血糖等)。2、速尿:降低有效循环血量,减轻前负荷。3、螺内酯(安体舒通):高钾禁用。(2)血管扩张剂:1)硝普钠:同时扩张动脉和静脉,降低心室的前、后负荷。主要用于

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