2015+血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中的应用中国专家共识

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1、血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中的应用中国专家共识2015年5月16日修订版一、制定共识背景近年来，冠心病等心血管疾病成为我国的首位死因，严重威胁人民的健康。《中国心血管病报告2013》[1]显示，我国心脑血管疾病现患人数为2.9亿，其中心肌梗死（MI）患者250万，心血管患病率处于持续上升阶段。2008年中国卫生服务调查研究结果显示[2]，城市地区缺血性心脏病的患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较2003年第三次调查结果大幅度升高。2002-2011年间冠心病死亡率和急性心肌梗死（AMI）死亡率总体均呈上升态势[1]，可见我国冠心病管理形势仍然严峻。从2007版

2、《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》[3]颁布到今天，不断有临床研究证实血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅仅是单纯的降压药，更重要的是能够改善冠心病患者的预后。荟萃分析也显示，ACEI能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险，是冠心病预防和治疗的重要药物之一[4-6]。新近发表的SYNTAX研究5年随访结果表明：行冠脉血运重建治疗的冠心病患者，接受优化药物治疗（至少一种抗血小板药+他汀+β受体阻滞剂+ACEI）可显著降低不良心血管事件的发生，改善临床预后[7]。国际上多个权威指南均推荐ACEI用于无禁忌证的急性冠脉综合征（ACS）患者、稳定性冠心病患者以及合并高

3、血压、糖尿病、慢性肾病等疾病的冠心病患者[8,9]。2015年ACC/AHA/ASH发表联合声明：对于合并有冠心病（包括稳定心绞痛、ACS、心衰）的高血压患者，ACEI作为一线首选药物[10]。虽然ACEI在冠心病的防治中有重要的地位，但在我国临床实践中应用仍远远不够。2014年发表在Lancet的CHINAPEACE研究显示[11]，2011年我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者ACEI的平均使用率为66.2%，10年来并无显著升高。非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者2年ACEI使用率不足1/3。在应该服用ACEI进行二级预防的冠心病患者中，ACEI的使用率仅为45.

4、8%，且随着时间的延长而显著降低。可见，我国临床实践与指南之间仍存在不小的差距。本共识的编写目的，在于将ACEI用于冠心病防治的理念以及在不同临床情guide.medlive.cn况下应用的证据和使用方法等进行归纳整理，供临床医师决策时参考，以进一步改善我国广大临床工作者临床应用ACEI的状况，使患者得到更好的治疗。二、ACEI的作用机制冠心病、心力衰竭（HF）患者随着时间的延长和病情的进展，若无优化的药物干预，将出现心肌肥厚、心室重塑、心腔扩大等一系列病理生理改变，心功能逐步下降甚至恶化。交感张力、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活是上述病理生理过程中的重要环节，故必须采取有效措施

5、，阻断交感神经与RAAS，因此，ACEI是冠心病及HF患者全程药物干预中的核心药物[12]。ACEI通过阻断RAAS和激肽释放酶-激肽系统（KKS）来发挥作用[13]。ACEI能竞争性地阻断AngI转化为AngII，从而降低循环和局部的AngII水平，抑制其产生的氧化、炎性细胞黏附和纤维化等病理生理效应。ACEI可抑制缓激肽的降解，增加一氧化氮和前列腺素（前列环素和前列腺素E2）的释放，从而舒张动脉血管。ACEI还能阻断Ang-(1-7)的降解，使其水平增加，从而通过加强刺激Ang-(1-7)受体，进一步起到扩张血管及抗增生作用。guide.medlive.cn三、ACEI在冠心病患者中

6、的合理应用1.急性冠脉综合征建议：STEMI最初24h内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。临床应用注意点：①早期：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI应在发病24h内开始应用。②长期：所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。AMI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应该带药出院并长期使用。③获益：合并HF、心动过速或前壁MI等高危患者获益更大。给药方法和剂量：ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。早期干预方案通常在24~48h内用到足量。如卡托普利的用法为首剂6.25mg，能耐受者2h后给12.5mg，10

7、~12h后25mg，然后50mg、2次/日，治疗28天[14]；福辛普利初始剂量为5mg，24h后重复一次，如收缩压仍>100mmHg且无低血压症状体征，逐步倍增至20mg、1次/日的最终靶剂量[15]。2.稳定性冠心病建议：对于有MI病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定性冠心病患者，应该长期应用ACEI进行二级预防。对于低危的稳定性冠心病患者，ACEI长期治疗也能获益。临床应用注意点：