2张勇(2)全科教学病例

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1、全科案例教学分享安徽医科大学第一附属医院干部心内科/全科医学教研室张勇副主任医师1自我介绍干部心内科副主任医师，临床医学博士全科医学教研室秘书全国高血压专业委员会青年常委安徽省全科医学专业委员会常务委员2案例教学案例选择与全科培养一致讨论之前复习相关资料针对教学目的设计问题学员唱主角，教师为引导小组讨论不超过10人3教学病例患者，男性，53岁。持续性胸痛3小时急诊入院。患者于3小时前外出活动劳累时突发胸痛，呈压榨性闷痛，伴心慌、出汗、左肩背部酸痛，症状持续不缓解。既往史：高血压病史10年，最高血压达18

2、0/100mmHg，血压控制情况不详，无糖尿病史。4个人背景：患者长期经商，有吸烟嗜好。吸烟20余年，每日20支，偶少量饮酒。家族背景：有高血压家族史。心理因素：患者近期经商不利，精神负担重，睡眠不佳，感心情焦虑和急躁。环境因素：患者工作环境多变，经常在外出差和应酬。5全科医学的规范查体评估系统体格检查：包括一般检查、头颈、皮肤、淋巴结、关节四肢、神经系统等检查。重点进行心脏、肺部及腹部检查。6查体：体温36℃；脉搏86次/分；呼吸20次/分；BP150/90mmHg；神清，精神差，平卧位，口唇无紫绀，颈静脉无

3、充盈，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（—）。7综合运用全科医学的临床思维对该患者进行诊断分析8关于胸痛的鉴别诊断有哪些？你认为最可能的诊断是什么？你还怀疑哪些诊断？你的应急治疗方案是什么？急诊检查项目有哪些？9胸痛的常见病因-心血管源性1.心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征）二尖瓣或主动脉瓣病变心肌炎及心肌病急性心包炎肥厚性心肌病等10胸痛的常见病因2.血管疾病：主动脉夹层急性肺栓塞

4、肺动脉高压11胸痛的常见病因-非心血管源性3.肺脏及纵隔疾病：支气管炎、各种肺炎、胸膜炎气胸、血胸胸膜肿瘤、肺癌纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等12胸痛的常见病因4.消化系统疾病：食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。13胸痛的常见病因5.肌肉骨骼疾病肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，多发性骨髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。14胸痛的常见病因6.神经系统疾病肋间神经炎和其他压迫性神经病变。7.感染性带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛8.心理疾病焦虑或抑

5、郁，惊恐发作或癔症。15结合本病应重点鉴别哪些疾病？1.急性心肌梗死2.心绞痛3.主动脉夹层4.急性肺梗死16急性心肌梗死常表现为心前区闷痛，伴大汗，憋气，有典型的放射痛，持续时间大于30分钟，持续不缓解，心电图有典型的ST-T改变，心肌酶谱及肌钙蛋白升高。17心绞痛本病也表现为胸痛，但疼痛发作时间短，一般不超过30分钟，含服硝酸甘油有效；心电图无或有暂时性ST-T改变；心肌酶学正常。18主动脉夹层本病表现为剧烈胸痛，症状发作突然，为撕裂性疼痛，可放射至背、肋、腹、腰和下肢等，两上肢血压和脉搏可有明显差别，多有

6、长期严重高血压病史，无心肌酶增高，急诊超声心动图和大动脉CTA有助于诊断。19急性肺梗死本病可表现为胸痛伴严重的呼吸困难、呼吸急促，常发生于产后或手术后、心力衰竭、外周水肿或深静脉血栓形成。少数患者心电图可有S1Q3T3，无心电图动态改变和心肌酶的动态变化曲线。20应急方案有哪些？心电监护绝对卧床休息吸氧，必要时面罩给氧建立静脉通道备好急救药品和除颤器镇静、消除焦虑镇痛:硝酸甘油静脉泵入，必要时吗啡或杜冷丁注射21急诊检查项目有哪些？18导床边心电图生化指标：血常规、肾功能、电解质、血糖PT系列心肌坏

7、死标志物：心肌酶谱、肌钙蛋白22这份急诊心电图如何解读？23心肌梗死超急性期高尖T波产生原因？24急诊生化指标血常规、肾功能、电解质、血糖、PT系列均在正常范围；心肌酶谱：CK1150U/L，CK-MB115U/L，LDH266U/L，AST45U/L肌钙蛋白I：33.6ng/ml25该患者的诊断是什么？冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死（killipI级）高血压病3级（很高危）26诊断依据分析易患因素：男性，有吸烟及家族史；持续性胸痛；特征性心电图改变；心肌坏死标志物升高。27结合该病例需进一步学

8、习的知识AMI病因和发病机制AMI发病的诱因AMI的临床表现AMI的并发症AMI的心电图演变及定位AMI的诊断标准28AMI病因和发病机制冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上。不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉