5赵性泉 重症脑血管病的全面管理

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1、重症脑血管病的全面管理北京天坛医院神经内科脑血管病中心NICU赵性泉组建NICU，降低死亡率脑内出血患者入住ICU10天后生存率增加10%CritCareMed29:1792–1797组建NICU，改善预后不同ICU（内外科ICUvs.神经科学亚专科ICU）脑内出血（ICH）预后数据的比较JNeurosurgAnesthesiol13:83–92组建NICU，缩短住院时间JNeurosurgAnesthesiol13:83–92组建NICU，降低费用JNeurosurgAnesthesiol13:83–92常用神经监测工具类型监测项目参

2、数优点缺点GCS全面清醒、觉3-15分，分值简单，快速，醒和意识越低越差床边，无花水平费，可由护士评价ICP全面压力目标：ICP<20常用，易懂，侵袭，EVD堵塞；mmHgEVD可以用脑室置管困难；于诊断和治2%的并发症疗PbtO2局部脑组织血目标：容易置入，数据受出血或氧分压PbtO2>15-20有助于CPP其他监护设备mmHg管理干扰常用神经监测工具类型监测项目参数优点缺点SjVO2全面脑静脉血目标：50-有助于鉴别反复校准；误氧饱和度80%缺血和“去差50%；需要饱和作用”有经验的护士瞳孔计全面？瞳孔动力瞳孔差别<1颅内压变化躁动

3、患者使用学mm；收缩速的定量信息，困难；未经验度<0.6mm/s无创证微透析局部细胞外液脑组织代谢花费高；费时的生化环情况费力；未经验境证常用神经监测工具类型监测项目参数优点缺点EEG全面电生理学活性实时变化非侵袭；躁动患者使用/局或异常模式无需医师困难；需要经部操作，只过训练的技术需阅图；人员；受ICUs提供连续电器的干扰数据光谱全面异常电生理模检测痫性无需神经花费高；需要分析式发作；评电生理专专门的技术EEG价脑电活家值守动的水平TCD局部脑动脉血流；LR>3提示多数患者设备昂贵；仅Lindegaard指数血管痉挛容易评价；评价近端

4、血管；（颅内血流速床边操作；无法评价远端度/颅外ICA血可以连续血管流速度的比值）监测测量CBF和脑代谢的影像学技术技术方法结果/优点局限性氙CT吸入后6个CT层面CBF定量影像-肺部疾病患者CBF被低估检测131氙浓度CT灌碘造影CBV，MTT和CBF定性影像；-特定动脉供血的CBF定性影像注剂IV价格相对低廉，应用潜力-造影剂可以引起肾功能衰竭大，快速-精确度依赖于造影剂是否能够通过BBBMR钆造影TTP，CBV和CBF定性影像；-无法定义原始数据的标准值灌注剂IV与DWI对照能够判断缺血-特定动脉供血区的CBF定性影半暗带的范围像

5、-难以紧急进行检查PET15O或定量检查，可以测量血流-分辨率低18FDG量和代谢，包括CBF、CBV、-价格昂贵，不能广泛用于住院CMRO2、OEF和糖代谢患者神经ICU脑代谢监测技术参数正常范围异常情况颈静脉血氧SjO250-75%>80%→OEF降低/充血测定<50%→OEF升高/缺血脑组织氧PbrO2灰质20–50mmHg<15mmHg→缺血白质35–40mmHg脑内微透析pH值7.2<7.0-7.15→组织酸中毒/缺血葡萄糖1.7（SD0.9）mmol/l<0.66→缺血乳酸盐2.9（SD0.9）mmol/l丙酮酸盐166（S

6、D47）umol/L乳酸盐/丙酮23（SD4）>25→无氧代谢增加酸盐甘油82（SD44）umol/L2-3×基线值→细胞损害谷氨酸盐16（SD16）mmol/L颅内压管理流程目标总体目标为优化脑灌注，避免继发性损害CPP60-70mmHg；ICP<20mmHg；体温<37.5°C；CVP6-10mmHg输液以维持正常CPP，必要时使用升压药物第1阶段床头抬高30°丙泊酚镇静，40ug/kg/min，逐步增加剂量到RASS-2阿片制剂镇痛IV通气，维持正常CO34-36mmHg2体温36-37.5°C如果ICP>2

7、0mmHg，进行脑室外引流>5min颅内压管理流程第2阶段ICP>20mmHg给予20%甘露醇，0.5g/kg静推q4hrprn如果血浆渗透压>315mmol/L，暂停使用甘露醇第3阶段神经肌肉阻滞剂顺阿曲库铵和/或维库溴铵轻度过度换气–PCO32-35mmHg2头CT（？）–如果不是近期的，考虑复查颅内压管理流程第4阶段ICP>20mmHg给予3%高张盐水250mL静推q4hrprn如果血清Na>150mmol/L，暂停高张盐水治疗轻度低温（34-35°C）–使用血管内或表面降温仪器低温治疗前把丙泊酚更换为苯二

8、氮卓类药物输注颅内压管理流程第5阶段颅骨切除减压术第6阶段巴比妥盐镇静–硫喷妥钠250mg静推；然后4-8mg/hr或戊巴比妥10mg/kg静推，随后1mg/kg/hr输注逐步增加剂量到EEG（