小学生心理健康档案.doc

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1、姓名:       性别:      出生:     年   月  日      民族:         籍贯:班级:　　　         　  电话:                      班主任：目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差曾患特殊疾病:□无 □脑炎 □?痫 □心脏病□过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它:是否独生子女:是   否      同胞人数：     其中：兄  弟  姐  妹  家庭情况父亲姓名：       年龄：    文化程度：     工作：母亲姓名：       年龄：    文化程度

2、：     工作：特殊情况：生活与学习目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家  □其它亲友家  □住校 其它:环境: □独用房间  □共用房间  □宽敞  □拥挤   □安静  □嘈杂 其它:每天睡眠   小时；  主要休闲活动:                课外学习(补习):学习成绩:               其它说明 小学生心理健康档案表