精神病学课件(人卫8版) (14)

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1、精神病学《精神病学》第七版第十三章应激相关障碍浙江大学医学院附属第一医院许毅纲要第一节概述第二节急性应激障碍第三节创伤后应激障碍第四节适应障碍纲要第一节概述第二节急性应激障碍第三节创伤后应激障碍第四节适应障碍第一节概述一、应激源二、易感因素三、病因和病理机制一、应激源按不同的环境因素：1、家庭因素2、工作或学习因素3、社会因素强调应激源的致病性除了与应激源的性质、强度和持续时间有关外，更重要的是与个体对事件的认知评价、主观体验和应对方式有关。空难9.11SARS二、易感因素按照精神创伤性事件发生前后时间

2、来分：1、创伤前变量：焦虑或抑郁个人史和/或家族史既往创伤史如童年期受虐待、性创伤等女性平均水平以下的智商神经质二、易感因素按照精神创伤性事件发生前后时间来分：2、围创伤期变量：创伤性事件发生后个体的精神和躯体反应情况个体的认知社会支持程度二、易感因素按照精神创伤性事件发生前后时间来分：3、创伤后变量：干预的及时性有效性事件后遭受的其他生活事件等三、病因和发病机制1、生物学因素大脑通过调动神经递质、受体、信号转导以及基因表达等，产生神经可塑性变化，通过电、化学活动对应激源产生应激反应。应激引起的生理中介

3、应激源大脑皮层蓝斑/去甲肾上腺素下丘脑免疫力改变脑垂体ENE靶腺心、脑、血管、肺、肌肉、肝、脾、汗腺三、病因和发病机制2、心理因素认知评价、应对方式等–初级评价：判断是否与自己有利害关系。–次级评价：是否可通过个人能力进行改变。3、社会因素社会支持系统、社会环境因素等应激过程认知人格应对心理行为心适应心评价特征方式反应生身（健康）身疾活紧中枢神经系统病事张不适应件状生理反应（疾病）精健康遗传社会态神状态素质支持疾病应激源中介因素应激反应反应结局应激相互作用系统整合模式图纲要第一节概述第二节急性应激障碍

4、第三节创伤后应激障碍第四节适应障碍第二节急性应激障碍（acutestressdisorders，ASD）一、概述二、临床表现三、诊断与鉴别诊断四、治疗和干预ASD临床表现•最核心的症状-包括创伤性重现体验，回避与麻木，高度警觉状态•分离症状-常见如麻木、情感反应迟钝、意识清晰度下降、不真实感、分离性遗忘、人格解体或现实解体等ASD临床表现•一般表现–茫然，注意狭窄、不能领会外在刺激、定向错误。甚至可达到分离性木僵的程度，或者表现为激越性活动过多（如逃跑反应或神游）、情感爆发等•精神病性症状–在病情严重阶

5、段可出现以妄想、严重情感障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解，称为急性应激性精神病。一般在1个月内恢复，预后良好。诊断•诊断要点–（1）精神创伤性事件的经历–（2）表现为强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或有情感迟钝的精神运动性抑制;–（3）在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。鉴别诊断•分离/转换障碍•急性脑器质性综合症(谵妄状态)治疗治疗干预:精神创伤性事件后危机干预和患ASD后的治疗。原则:及时、就近、简洁、紧扣重点。•危机

6、干预：真实治疗创伤•心理治疗：尤其是认知行为治疗•药物治疗纲要第一节概述第二节急性应激障碍第三节创伤后应激障碍第四节适应障碍第三节创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder，PTSD）一、概述危险因素：创伤性事件60.7%男性与51.2%的女性一生中会经历一次以上群体或个体的精神创伤性事件(Kessler,1995)创伤性体验：1.对未来的情绪体验具有创伤性影响。2.是对躯体或生命产生极大的伤害或威胁。War战争、士兵和受害者第三节创伤后应激障碍二、病因和病理机制PTSD研究

7、比较多的主要集中在三个方面：(1)神经影像学的研究(2)脑电生理学的研究(3)神经内分泌研究脑影像学与PTSD研究PTSD脑功能的研究主要发现，前额叶、海马功能下降，而杏2006仁核功能上调脑影像学与PTSD研究•PTSD是一个有脑病理损伤的精神疾病。前额叶影像学研究比较集中的发现是海马与海马旁回、杏仁核、内侧前额叶包括前扣带回、前额叶框回、前额中部皮层等脑区有某些异常；（前额叶-杏仁核-海马杏仁核海马环路）脑电生理学与PTSD研究P300波与PTSD情境依赖性的信息加工分离，对中性刺激的信息加工减低，

8、但对创伤相关刺激或创伤相关线索情境下，对中性刺激的信息加工是加强的。应激系统与PTSD研究•PTSD神经内分泌和神经生化学的研究有很多发现，CRHAVP许多神经递质可能参与了PTSD发病机制•主要发现之一是应激系统ACTH（HPA轴以及下丘脑-蓝斑通路）的异常肾上腺皮质醇临床表现•闯入性再体验•高度警觉状态•回避与麻木•其他症状诊断要点1．遭受异乎寻常的创伤性事件或处境；2．反复重现创伤性体验（病理性重现）；3．持续的警觉性增高；4．对与刺