硝酸酯类药物静脉应用专家建议

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1、硝酸酯类药物静脉应用建议修改稿硝酸酯类药物是心血管疾病治疗中最古老、也是应用最广泛的药物之一。尽管对于硝酸酯类药物的药理、药代动力学特点已经有所了解，临床治疗方面也取得了丰富经验，但实践中仍存在一些用药不合理现象。2010年由中华医学会心血管病学分会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定了《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识》，其对硝酸酯的规范应用起到积极作用。但硝酸酯的静脉制剂与口服制剂在临床应用、疗效评价、注意事项方面存在较大不同，有必要将硝酸酯类静脉制剂的规范应用进行单独阐述。硝酸酯静脉制剂

2、主要用于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心力衰竭（心衰）及高血压急症的急危重症期。口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定期治疗。急危重期和稳定期治疗时关注的重点有所不同：急危重期治疗关注的是如何能迅速改善血流动力学状态、稳定病情及缓解症状，追求的是药物治疗效果；稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量、减少耐药、改善预后。目前硝酸酯类静脉应用中仍然存在应用过度及应用不足等不合理现象。中国医师协会心血管内科医师分会组织制定《硝酸酯类药物静脉应用专家建议》，其目的是对《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共

3、识》进一步补充和完善，旨在为临床合理用药提供指导。一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用硝酸酯类药物通过提供外源性一氧化氮分子（NO）而起到扩张静脉、小动脉、冠状动[4]脉血管作用。此外还可通过促进合成前列环素（PGI2）、抑制血栓素A2（TXA2）、增加血[5]小板内环磷酸鸟苷（cGMP）浓度从而起到抗血小板聚集及阻断血小板活性作用。通过抑[6]制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。硝酸酯类药物静脉应用具有起效快、便于调节的特点，主要用于急性冠脉综合征、急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重期、高

4、血压急症、冠状动脉旁路移植术（CABG）围术期和经皮冠状动脉造影或介入术中应用。1.急性冠脉综合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)硝酸酯类药物作为抗心肌缺血药物用于急性冠脉综合征（包括急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛），是控制急性心肌缺血最常用的药物之一。1.1硝酸酯类药物静脉应用改善急性心肌缺血的机制：硝酸酯类药物具有血管扩张作用，通过减轻左室前负荷，降低左室舒张末期容量，使心肌氧耗量下降；此外还具有扩张外周动脉作用，降低左室后负荷；扩张冠状动脉的心

5、外膜血管、病变区及非病变区的冠脉和侧支血管，使血液易从心外膜向心内膜缺血区流动，从而增加缺血区的血流量。在临床常用剂量范围内，不引起微动脉扩张，可避免“冠脉窃血”现象的[4]发生。1.2硝酸酯类药物静脉应用在ACS治疗中的定位：1.2.1改善缺血相关症状：硝酸酯类药物静脉应用可明确改善和预防ACS患者心肌缺血相关症状。无证据表明其能改善预后。1.2.2缩小心肌梗死面积：[21]动物研究显示硝酸异山梨酯静脉应用可明显缩小急性心肌梗死大鼠的梗死面积，促进缺血心肌的毛细血管新生，对心肌缺血损伤具有保护作用。一组9

6、9例急性心肌梗死患者研究显示接受在溶栓治疗的基础上，硝酸异山梨酯静脉应用与对照组（安慰剂）相比，不能进一步减少血管再通患者的心肌梗死面积；而在未发生血管再通的患者中，硝酸异山梨酯静[76]脉应用组与安慰剂对照组相比心肌梗死面积明显缩小。1.3ACS时应用指征：ACS起初发病48小时内为控制心肌缺血、或为控制合并存在的高血压、心力衰竭需要持续应用静脉硝酸酯。症状缓解后12~24小时可停止静脉用药。1.4ACS时静脉应用硝酸酯类注意事项：1.4.1处理好硝酸酯类药物与其它抗心肌缺血药物的关系：硝酸酯、β受体阻滞

7、剂及钙拮抗剂是用于抗心肌缺血的三大类药物。硝酸酯类药物与β受体阻滞剂均为抗心肌缺血的首选药物之一，ACS时硝酸酯类药物与β受体阻滞剂常合用，如合用时出现低血压等不能耐受情况，应优先保留β受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物。因β受体阻滞剂既可改善缺血症状又可改善预后，而硝酸酯类药物主要用于改善症状，尚无改善心血管预后的证据。如果已经使用了β受体阻滞剂、硝酸酯类药物，仍有心绞痛发作、或考虑为痉挛性心绞痛时可选用钙拮抗剂。1.4.2下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物：下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障碍，而致左室舒

8、张末期容量减少，出现低血压，硝酸酯类药物的血管扩张作用易致左室前负荷进一步下降，加重低血压状态，不宜使用。但如出现血压升高伴心肌缺血相关症状或心力衰竭时，在严密监测下可应用硝酸酯类药物。2.急性心力衰竭/慢性心力衰竭加重期血管扩张剂常作为治疗急性心衰或慢性心衰加重期的首选措施之一。2.1硝酸酯类药物改善心力衰竭作用机制：硝酸酯通过扩张静脉，降低心室舒张末期压，降低前负荷；扩张阻力血管，降低后负荷，[22-26，3