李六亿-多重耐药菌医院感染的监测与控制-2013.9.24

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1、第五章多重耐药菌医院感染的监测与防控北京大学第一医院一、前言多重耐药菌（Multi-drug-resistantorganisms,MDROs）的出现是细菌变异以及过度使用抗菌药物的结果，MDROs感染患者往往病情复杂，治愈困难，需要用较高级抗菌药物进行治疗，易形成定植菌，给患者造成沉重的经济及心理负担。而MDROs可通过污染的手、物品等方式进行接触传播，易造成医院感染，从而延长患者住院日、增加医疗成本。因此，推进MDROs医院感染防控意义重大，不但可减少MDROs医院感染的发生，减轻患者的负担，还可提高医院效益，延缓细菌耐药性的提高。另外实践也证明，MDROs医院感染的发生是可以

2、通过采取干预措施使之降低的。二、项目综述（一）诊断及监测细菌的多重耐药(Multi-drugresistant，MDR)不是天然固有耐药，而是后天获得性耐药，与抗菌药物使用强度有关。在国际上多重耐药菌一般指细菌对一类或更多类抗菌药物耐药，但通常对除了一类或两类市场上可购买到的抗菌药物之外的所有抗菌药物都耐药，如MRSA、VRE、产ESBL革兰阴性杆菌等。而在我国的规范中多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。针对葡萄球菌属，一般把体外药敏试验中耐甲氧西林/耐苯唑西林/耐头孢西丁的金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性的葡萄球菌视作多重耐药菌，分别称为耐甲氧西林金黄色

3、葡萄球菌（MRSA）及耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）。针对肠球菌属，由于其天然耐药谱较广，因此，一般是将后天获得耐药基因的耐万古霉素的粪肠球菌和屎肠球菌称为多重耐药肠球菌菌（VRE）。而对于临床上较少见的鹑鸡肠球菌、铅黄肠球菌和黄色肠球菌等，虽然大部分也对糖肽类耐药，但这种耐药性属天然固有耐药，因此多重耐药菌的监测一般不将其包括在内。-针对G杆菌，对以下五大类抗菌药物（抗假单胞菌头孢菌素类、含有β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类）中≥3类抗菌药物耐药即视作多重耐药，一般包括多重耐药的非发酵菌（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等）、产超广谱β-内

4、酰胺酶（ESBLs）和高产头孢菌素酶（AmpC）的肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等）。随着抗菌药物使用压力的增大及细菌多重耐药程度的加剧，近些年又出现了泛耐药(pan-drug-resistant,PDR)菌株（俗称―超级细菌‖），则是较多重耐药更为严重的一种耐药情况，主要是指多重耐药菌的耐药谱进一步扩大，如耐万古霉素-的金黄色葡萄球菌（VRSA）和耐碳青霉烯类的G杆菌，如产碳青霉烯酶（KPC）/产金属β-内酰胺酶（如NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别）的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、阴沟肠杆菌、变形

5、杆菌、弗劳地枸橼酸菌、普罗威登菌、摩根摩根菌等。国际上对多重耐药菌感染、定植及污染诊断也没有统一标准。一般有临床症状及标本培养结果阳性时，诊断为感染；标本未污染，培养结果阳性，但无相应的临床症状时，诊断为定植。对多重耐药菌的监测模式有两种，一种是监测细菌培养结果阳性的患者，另一种是对入院患者进行目标多重耐药菌定植的主动筛查。（二）控制措施国内外有很多关于多重耐药菌感染防控的成功例子，这些例子证明一个感控团队的重要性，感控团队不仅需要有丰富的防控知识及经验，还需有持之以恒的精神，致力于多重耐药菌的防控。消灭和控制MDROs，比如那些报道，在干预期间经常需要定期重新评估和增加新的并且更

6、严格的干预措施(分层策略)。例如，某研究在3年中在一个NICU逐步添加干预措施，从而最终根除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；在烧伤病房内通过一年的努力采取综合干预措施根除VRE；同样的通过几年的时间采取综合措施及不断增强干预措施根除耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌。目前还不能明确某单一控制措施或某特定干预措施的组合非常有效并适于所有医疗机构，这需要用更加严格的随机对照试验进行核实验证。预防与控制MDROs的干预措施可分成7类，美国和许多其他国家相继报道使用多种干预措施成功地控制MDROs，有效的措施如下：①行政支持，如安装信息系统、提供手卫生设施及产品、加强监督检查等；②教育培训，通过教育提高医

7、务人员对医院感染的意识，促使行为改变，如提高手卫生的依从性；③合理使用抗菌药物；④监测，包括新发病原菌、感染率、流行趋势等；⑤对所有患者实施标准预防，对感染或定植多重耐药菌患者实施接触预防，即实行隔离措施直到病人的多重耐药菌培养呈阴性。MDROs感染或定植患者换病房时提前通知下一病房采取隔离措施。而隔离措施并不是单一的，包括单间或同种病原体集中隔离、手套、隔离衣、医疗物品专人专用、加强清洁消毒等；⑥保持环境卫生，经常对病区环境、物品等进行清洁、消毒；⑦主动筛查目标多重