室性心动过速体表心电图诊断策略的演变和进展

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1、万方数据蓬趔匿堂箧堂整坌Q鲤笙至且箜丝鲞筮!塑璺丝型』!!塑生：曼也：2Q螋：!型：丝：№：!·47··综述·室性心动过速体表心电图诊断策略的演变和进展张文博1闫晓红2刘莉3马慧2l滨州医学院附属医院心内科滨州市256603；2滨州医学院附属医院老年病房；3青岛大学医学院附属医院海阳分院手术室【关键词】室性心动过速；心电图；QRS波【中图分类号】R540．4【文献标识码】A【文章编号】1001-9510(2009)01-0047-05室性心动过速(简称室速)是一种常可危及生命的严重心律失常，占宽Q

2、Rs心动过速80％以上，如诊断失误，可能产生灾难性后果。室速的诊断在很大程度上依靠体表心电图(简称心电图)，但心电图诊断室速有相当的难度。50年来心电图对室速的诊断不断地取得进展，这主要归功于心内电生理研究在临床应用的结果。50年前心电图诊断室速的正确率不过20％～30％，而在当前已提高到90％以上。笔者有幸亲身经历了50年来心电图诊断室速的演变和进展过程，现复习有关文献对此问题作一简述，以供临床参考。心电图诊断室速经历了几个不同的时期，大体上可划分为：①初期阶段(1978年以前)；@)WeUen

3、s(1978)、Kidwall(1988)时代；③Brugada(1991)诊断室速流程图；(查)Vereckie(2007、2008)诊断室速新流程图。1初期阶段从心电图用于临床至1978年以前，心电图诊断室速可以说处于初期阶段，此时诊断室速的正确率甚低，大部分的室速被漏诊和误诊。1．1初期阶段对室速的诊断标准⋯1956年室速的诊断标准：(1)提示室速的诊断指标：3个或3个以上连续出现的宽大畸形QRs波群，QRs时限>0．12s，以早搏开始，停止后出现间歇，ST-T与QaS主波方向相反；在Ⅱ、i

4、!i、aVF导联可能看到直立的窦性P波，频率明显慢于室率，与QP,S波群无相关性，或可看到逆传型P’波，紧接QRS波群之后出现；心室律可能规整或不规整。(2)确诊室速的诊断指标：①心动过速搏动中，出现QRS时限较窄的QRS波群，由于室上性激动产生心室夺获所致；②出现室性异位激动和窦性激动共同夺获心室形成的室性融合波。1．1．1房室分离：房室分离是指心房活动(多为窦性P波)与心室活动无相关性。心电图表现为P波与QaS波群无固定的间距，房率明显慢于室率。既往认为房室分离只是室速的拟诊条件，因为交接性心

5、动过速合并束支阻滞也可出现房室分离，近年来的临床观察认为房室分离可作为室速的确诊条件，交接性心动过速合并束支阻滞再伴有房室分离极为罕见。Brugada、Vereckie都将房室分离作为室速的确诊条件，特异性几乎可达100％。遗憾的是房室分离在室速的检出率不过20％左右，心室率愈快，房室分离愈难发现，当心室率>160次／分时，很难明确地作出房室分离的诊断。要想提高房室分离的检出率，应注意以下问题：①仔细观察，对每一个导联相关的波形进行分析对比，注意有无与众不同的波形，QRS波群起始和终末部出现“结节

6、”，ST段出现突起，T波出现切迹和变高尖，都可能由于其内隐藏着P波和P’波所致。测量出2个相距最近的“可疑P波”的间距，以此间距测量整个导联，可能发现与其相符合的“可疑P波”(有时P波可完全埋没于QRS波群而不得见)，由此可计算出P波的频率，确定房室分离的存在(图1、图2)；②应描记较长的Ⅱ导联进行分析。上述的诊断标准提到在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联较易发现房室分离，这是因为下壁导联P波比较高大，JIP融合时P波易于显现；③如P波不清晰，可描记S，导联。将导联选择置于I导联，阳极(左上肢电极)置于胸骨右缘

7、第5肋间，阴极(右上肢电极)置于胸骨柄处；④如病情允许，必要时可描记食管导联。最后应指出，仔细的体检可能发现房室分离的证据：①颈静脉可能出现强烈的搏动(炮波)，这是因为房室分离右房收缩时三尖瓣处于关闭状态，因而右房排血进入颈静脉引起强烈的搏动；②第一心音强度及收缩压在各搏可能发生明显的变化。万方数据·48·遗趟匿堂菹堂塑!Q塑生!旦箜丝鲞筮!塑曼丛坠地坚趟，＆!：2Q塑z!塑：丝：堕!：!QRS波宽大畸形，P渡位于心室波群不同部住(上图用圆点标记)，与QRS波无固定的间距，呈房室分离。有时P波无法

8、分辨，在预期出现的部位用圆点或P指示。图1室速伴房室分离’·～一一F———]r———]产3帧心电图录自同一愚者(V1导联)，服用奎尼丁后心室翠逐渐减慢。上排·心电图心室率>180次／分，P波无法分辨；中排心电图心室率150次／分左右，窭性P波(星状标记)明确可见，与QRS波群无固定的间距。呈房室分离；下排心电图心室率减慢至130坎／分，窦性P波更加清晰，有时下传心室产生心室夺获(C)，有时形成室性融合波(F)图2室速伴房室分离、心室夺获及室性融合波1．1．2心房夺获、心室夺获和室性