ct引导下经皮激光髓核汽化联合臭付院长--氧...

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1、CT引导下经皮穿刺激光汽化减压术联合臭氧治疗腰椎间盘突出症锦州软组织外科医院付国信激光汽化减压术治疗腰椎间盘突出症具有安全、创伤小、痛苦小、手术时间短、术后恢复快、不破坏脊柱生物力学稳定性、疗效好等特点，从而确立了在微创技术领域治疗腰椎间盘突出症的核心地位。一、经皮穿刺激光汽化减压技术（PLDD）简介1.国内外发展1986年Choy与Ascher在奥地利的Graz大学首次将PLDD技术应用于临床。目前，在世界范围内以美、英、法、德、日、韩等发达国家为代表，PLDD技术是治疗颈、腰椎间盘突出症的首选治疗方案。我

2、国于90年代引入PLDD技术，由北医三院齐强教授等最先经过试验后应用于临床，随之在国内逐渐兴起，近年来虽然报道较多，但其效果有一定的差异。2.PLDD治疗机理对于PLDD的治疗机理目前在认识上比较一致，即激光汽化一定量的髓核组织后，椎间盘内压力显著减低，从而缓解神经根及痛觉感受器的压迫和刺激来达到缓解或消除症状的目的。激光汽化髓核降低椎间盘内压作用确切有人证实椎间盘在激光汽化后内压减少一半3.髓核激光汽化局部生物效应两种效应：温度在40℃以上，组织发生水肿变性、凝固和气化，而后失去活性温度在40℃以下，组织活

3、性化4.激光高能量局部生物效应后的转归水和二氧化碳1～7日气腔边缘碳化，蛋白变性成空泡样组织2～4周后可见软骨细胞和纤维样组织生长8周后残存的髓核组织全部由纤维软骨所取代二、臭氧技术的概述1.国内外发展1840年瑞士巴塞尔大学的舍拜因教授用化学方法首次制备了臭氧，并给予臭氧命名。1857年工程师WemerVonsiemens制成了世界上第一个高频感应管臭氧发生器，在第一次世界大战期间德国外科医生曾使用臭氧成功治愈因战伤而感染的伤员。1935年奥地利的派尔教授在德国外科年会上首次发表了臭氧进行外科治疗的演讲。意

4、大利Verga于1988年首先提出在椎旁注射O2-O3混合气体以治疗椎间盘突出引起的腰腿痛，随后Muto等报道了腰椎间盘内注射O2-O3混合气体的临床应用，近年来经皮穿刺O3椎间盘内注射治疗腰椎间盘突出症在国内正逐渐兴起，以其安全性高、对脊柱的稳定结构无破坏而受到关注，虽然报道较多，但疗效各家不一。2.臭氧的治疗机理（1）氧化髓核内的蛋白多糖：臭氧是氧的同素异构体，由一个氧分子携带一个氧原子构成，性质极不稳定，呈暂停状态，常温下其半衰期为30分钟；臭氧是一种强氧化剂，它的氧化能力仅次于氟。注入椎间盘后，能迅速

5、氧化髓核内的蛋白多糖（液态髓核），使髓核的渗透压降低，水分丢失发生变性、坏死而萎缩，使椎间盘容量减少，在降低椎间盘压力的同时也改变了局部的血液循环，增加氧供应而改善症状。（2）抗炎作用：由于突出的髓核及纤维环压迫神经根及周围的静脉血管、淋巴组织，会造成静脉、淋巴回流障碍及神经水肿、渗出，释放糖蛋白和β脂蛋白等抗原物质，从而使机体产生免疫反应形成无菌性炎症、粘连等。这些因素是构成椎间盘突出后产生疼痛的重要因素，O3的抗炎作用是通过拮抗免疫因子释放起到抗炎作用。（3）镇痛作用：椎间盘突出引发疼痛的主要原因是突出物

6、压迫或刺激神经根产生炎性物质及酶类产物（如P物质、磷脂酶A2）等，刺激分布于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰部肌肉的神经末梢，从而导致疼痛，O3的强氧化作用能迅速使上述炎性介质失活而达到止痛作用。三、激光汽化联合臭氧靶点注射1.目的：突破了既往对巨大突出物应用微创技术的局限。对特大突出物单独使用难达疗效（盘内、外）联合应用技术的创新不仅扩大了手术适应征，弥补了单一方法应用的不足，更重要的是提高了疗效。2.操作方法：病人俯卧位，腹部垫枕。CT扫描定位穿刺点，病变椎间隙患侧棘突旁开8～12cm。根据CT扫描角度

7、，适当调整穿刺点位置。L5-S1间盘亦可定位病变椎间隙棘突旁开约0.5-1.0cm，标记穿刺进针点。（因个体差异，髂骨较高，椎旁进针不理想的患者，采用此进针方式）常规消毒、铺巾，1％利多卡因10ml局部浸润麻醉。穿刺：①在CT引导下取与身体矢状面约45º角进针，采用16G×15cm穿刺针经皮肤→皮下→骶棘肌→腰方肌→腰大肌通过安全三角区刺入病变椎间盘中后1/3处。（穿刺针角度越小越贴近突出部位，反之，则越远离突出部位）②L5-S1间盘后路入时，采用23G×15cm臭氧穿刺针，经皮肤→皮下→骶棘肌→关节突内侧缘

8、→硬膜囊外侧缘刺入椎间盘突出物位置，进针角度稍向外倾，避免伤及硬膜囊，回吸无血及脑脊液。退出穿刺针芯，置入激光光纤，使光纤头裸露并超出穿刺针尖端约5mm，将半导体激光器功率调至8W/12W，脉冲辐射时间1.0s，脉冲间隔时间1.0s，激光总能量可根据椎间盘突出的大小、变性程度、椎间盘的高度、年龄等诸因素而定，每个阶段能量一般控制在500～800J之间。缓慢注入60mg/L医用臭氧10～15ml，L5