右腹股沟疝手术记录.doc

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1、入院记录姓名：黄友良出生地：湖南株洲性别：男民族：汉族年龄：50岁职业：退休婚姻：已婚住址：株洲市明照乡入院时间：2011.12.22.19：30记录时间：2011.12.22.20：30病史陈述人：患者本人主诉:发现左腹股沟区包块1年，不能回纳、疼痛4小时。现病史:患者诉1年前无明显诱因出现左腹股沟肿块突出，自诉平卧可自行回纳，无疼痛，无便秘、腹泻。肿块在咳嗽或重体力劳动时突出更明显，当时未予重视，未做特殊处理，4小时前无明显诱因发现肿块突出明显，伴局部部持续性隠痛，平卧时肿块不能回纳，无腹泻、畏寒发热，今日来我院就诊，诊断为“左

2、腹股沟疝并嵌顿”，入住我科。起病以来，精神一般，食欲欠佳，大小便如常，体重无变化。既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”病史，否认外伤史，否认输血史，无药物及食物过敏史，预防接种不详。个人史：生于原籍，无外地长期居留史，无“疫水、疫区、毒物”等接触史，生活起居规律，无不良嗜好。无冶游史，无重大精神创伤史。婚育史：适龄结婚生育，爱人及子女均体健。家族史：家族中无类似疾病史可询。体格检查T36.6℃P66次/分R20次/分BP124/90mmHg。发育正常，营养中等,神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤巩膜

3、无黄染无出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏，外耳道无渗液，无鼻翼扇动，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不肿大.颈软,气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm,博动范围直径约2cm，心率66次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见外科情况。肛门及外生殖器未检；脊柱无侧弯，四肢无畸形,活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波,无腹部静

4、脉曲张，腹软，左腹股沟区可扪及一4cm×3cm大小肿块，光滑，未及结节感，触痛明显，不能回纳，包块区听诊有肠鸣音。余腹部未扪及肿块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，可闻及气过水声。实验室及器械检查结果：缺入院诊断：左腹股沟疝并嵌顿医师签名：