大骨瓣减压治疗额颞叶对冲伤临床疗效观察.doc

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1、大骨瓣减压治疗额颍叶对冲伤临床疗效观察【摘要】目的探讨大骨瓣减压治疗额颍叶对冲伤的临床疗效。方法经确诊额颍叶对冲伤的患者137例，按是否采取大骨瓣减压手术分成大骨瓣开颅减压手术组75例，标准开颅手术组62例。大骨瓣开颅减压手术组采用扩大翼点入路大骨瓣开颅清除血肿及挫伤脑组织；标准开颅手术组采用传统额颍部马蹄形切口和骨瓣开颅清除血肿及挫伤脑组织。观察临床疗效。结果大骨瓣开颅减压手术组与标准开颅手术组比较能明显减低患者的死亡率及致残程度（P<0.05）o结论大骨瓣减压治疗额颖叶对冲伤疗效确切。【关键词】颅脑损伤；额颖叶对冲伤；大骨瓣减压对冲性脑损

2、伤主要发生于额、颖叶前部和底部，常常伴脑内和（或）硬膜下血肿，病情重，发展变法快，易发生脑疝。大骨瓣开颅减压手术是在传统手术基础之上扩大翼点入路，充分暴露术区并减压的改良型手术。我科自2005年1月至2010年12月共开颅手术治疗额颖叶对冲伤137例，现报道如下。1资料与方法1.1临床资料选择2005年1月至2010年12月在我科住院的额颖叶对冲伤患者137例，ct检查表现为单侧为主的额颖叶脑挫裂伤部分合并硬膜下或脑内血肿，按是否采取大骨瓣减压手术分成大骨瓣开颅减压手术组和标准开颅手术组，其中大骨瓣开颅减压手术组75例,男性43例,女性32例

3、，平均年龄35.4±9.7岁，车祸伤35例，坠落伤27例，打击伤13例。术前gcs评分10分以上16例,5-10分47例，3-5分12例。术前单侧瞳孔散大41例，双侧瞳孔散大23例。标准开颅手术组62例，男性39例,女性23例，平均年龄36.4±8.9岁,车祸伤29例，坠落伤21例，打击伤12例。术前gcs评分10分以上14例，5-10分39例,3-5分9例。术前单侧瞳孔散大32例，双侧瞳孔散大21例。两组患者治疗前性别、年龄、病种、出血量、出血部位等资料经过统计学处理，无显著差异(p>0.05),即有可比性。1.2手术方法大骨瓣开颅减压术是

4、指从颤弓上耳屏前lcm,于耳廓上方向后、向上延仲直至顶部正中线，然后向前方沿着正中线至前额发际下，形成大小约12cmX13cm的大骨窗，骨窗前方至额极,下平颤弓，向后达乳突前方，蝶骨畴向深部咬除，充分显露蝶骨平台及颖窝以减压。放射状剪开硬脑膜，清除血肿及失活脑组织，充分止血，颖肌覆盖硬脑膜缺损部分，去除骨瓣，外置引流管，严密缝合帽状腱膜以及头皮。2结果所有患者术后常规予以脑脱水、保护剂、预防感染及对症营养支持治疗等。术后随访半年，根据cos预后评价标准进行疗效评价。大骨瓣开颅减压手术组死亡11例，死亡率14.7%,植物生存7例，重残12例，屮

5、残23例，良好22例；标准开颅手术组死亡23例，死亡率37.1%,植物生存6例，重残15例，中残12例，良好6例。两组经x2检验比较，死亡率及良好率差异显著(p<0.05)o3结论大骨瓣开颅减压对降低额颛叶对冲伤患者的死亡率及致残率疗效确切。4讨论额颍叶对冲伤多表现为额颍顶叶广泛出现的脑挫裂伤伴有或不伴有硬膜下、脑内单发或多发血肿，早期易形成颖叶脑疝而危及生命。传统的颖顶瓣、额颖瓣或颖肌下减压术不能充分暴露颖极、额极及大脑的底部，通常难以彻底清除坏死的脑组织，并且术野狭小，很难明确出血来源，给充分止血带来了很多不便。由于脑组织减压不充分、恶性

6、脑水肿等致使脑组织膨出、嵌顿等，加重脑组织缺血缺氧而死亡［l］o大骨瓣开颅减压术能克服传统开颅手术的众多缺点具有以下优点［2］①明确出血来源，彻底止血、充分清除坏死组织和颅内血肿。相对传统手术大骨瓣开颅暴露范围广，能充分显露额叶、颖叶、顶叶及前颅窝和中颅窝，彻底清除额颖顶部硬膜外、硬膜下及脑内血肿，而且能大量清除约95%左右单侧幕上的急性颅内血肿；清除额叶、颖叶前回以及眶回等脑挫裂伤区内的坏死脑组织；充分暴露并控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦内的血管撕裂出血；充分控制前颅窝、中颅窝及颅底的出血；降低迟发性颅内血肿和再次手术的风险。②有效降低颅内压

7、。创伤后脑组织水肿造成的继发颅内压升高是继发性脑损伤的重耍因素。大骨瓣减压术减压范围大、位置低。它从颖叶底部去除骨瓣减压，并充分咬除蝶骨峭，使侧裂静脉暴露、减压更加充分。减压后脑组织还纳，提高了救治率。单侧或双侧的大骨瓣减压能降低颅内压30%-70%,有效的降低颅内压，并且安全、迅速、并发症少。③提高脑血流量及脑组织氧分压：spect分析表明［3］所有病人脑挫裂伤区域在去骨瓣减压后的24小时之内无血流灌注，减压区脑组织局部有中等血流灌注，一周后脑组织高灌注区域显著增大，一月后，脑组织高灌注现象消失。减压后脑血流能够显著增加、但不会导致急性脑水

8、肿的发展。减压区域局部血流量增加，能够减轻脑组织缺血、缺氧造成的继发性脑损伤，保护脑组织。去骨瓣减压不仅能较高程度的降低颅内压，而且能提高脑组织的血流量及动脉氧分压