关于小学生注意力不集中的调查问卷.doc

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1、关于小学生注意力不集中的调查问卷姓名______________家长姓名______________(父亲母亲)尊敬的各位家长：您好！在百忙之中打扰您，希望您能帮助我完成此次课题研究。该课题是市级立项课题，能得到您的帮助不胜感激。请您经过仔细观察后，针对自己孩子在注意力方面的表现，回答下面问题。选择题备注：在个别问题中会有多个选项，如果这些选项均不符合您的孩子的具体情况，请您在横线上填写；请您用黑色中性笔填写，字迹工整。1、您的孩子有注意力不集中的的现象（包括在学习和生活中）吗？A．有B.没有2、您的孩子注意力不集中现象表现得严重吗？A.非常严重B.严重C.有一些D

2、.偶尔，较轻3、您觉得注意力不集中对孩子影响大吗？A.影响较大B.有一些影响，但不大C.没影响4、您试图改变孩子的注意力不集中的现象吗？A.工作太忙，没有想过B.偶尔思考，但未付诸行动C.主动探寻方法，还未付诸行动D.已经找到方法，并试着改变这种现象5、您的孩子在做什么时注意力较为集中呢？（可多选）A.一个人玩耍时B.和别的孩子一起玩游戏时C.看电视时D.学习时E.其它_______________________________6、孩子在专注地做某事时，一般哪些活动会打断他？A.楼下小伙伴玩耍的声音B.他喜欢的动画片开始的声音C.家里来了客人D.家长让他帮忙做事E

3、.其它_______________________7、您的孩子集中注意力的时间为多长？A.5分钟左右B.10分钟左右C.15分钟左右D.20分钟以上8、您的孩子在学习时，有没有主动停止学习活动，做一些与学习无关的事？A.没有B.偶尔，较少C.经常D.较频繁9、您的孩子在主动停止学习活动后，会做什么？A.上厕所B.喝水C.吃零食D.找东西E.其它_____________________10、在孩子学习时，您会不会给他/她送杯水或牛奶？A.会，孩子学习辛苦，给他/她补充点营养B.会，但是为了看看孩子是不是在认真学习C.不会，怕打断他/她D.不会，我希望孩子自己管住自

4、己，自己的事情自己做11、在孩子学习时注意力不集中，您采取了什么措施？A.太忙了，没有采取措施B.讲道理，试图让他/她专注些C.惩罚D.经常教育，但毫无改变12、与上幼儿园时相比，上小学后孩子的注意力集中的时间有没有增加？A.有，很明显B.一点儿而已C.没有变化，和上幼儿园时一样D.还不如上幼儿园的时候了13、关于孩子注意力不集中的问题，您主动和老师交流过吗？A.从来没有B.偶尔问问C.经常电话交流D.面对面交流14、您发现您的孩子有下列情况吗：回家后写作业时，老师讲过的题还经常做错？A.没有B.偶尔C.经常D.什么也不会做，他根本就没听15、您的孩子是不是会漏记或

5、忘记老师布置的作业？A.没有B.偶尔C.经常D.从不记作业16、某天，孩子用很短的时间就做完了作业，您会怎么做？（可多选）A.表扬他B.让他/她多检查，看是否有误C.心里想老师今天布置的作业是不是少了D.再给他/她找一些作业做E.让孩子玩耍17、您的孩子在干自己最感兴趣的事时，容易被打断吗？A.非常不容易B.不容易C.会被打断D.很容易被打断18、当孩子在做事时被打断后，他还会继续吗？A.会B.不会，他会被打断他的事所吸引C.不会，甚至不理睬刚才打断他的事D.思想早已跑到九霄云外，不知道脑子里在想什么19、您是否努力培养孩子的学习习惯？A.一直在培养B.出现问题时说

6、一说C.偶尔抓D.从不管20、您的孩子有没有独立完成某一任务的能力？A.有，比较好B.基本上能独立完成C.需要家长帮助D.完全不行问答题：1、您认为孩子注意力不集中都表现在哪些方面？2、您认为注意力不集中对孩子有哪些影响？3、您认为采取哪些措施可以改善孩子注意力不集中的情况？