腹腔镜直肠癌根治术中左结肠动脉是否保留.doc

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1、.腹腔镜直肠癌根治术中左结肠动脉是否保留本文原载于《中华胃肠外科杂志》2016年第8期马君俊郑民华肠系膜下动脉(inferiormesentericartery，IMA)的处理是腹腔镜直肠癌根治手术中的关键步骤之一。通常，结扎并切断IMA的位置可有两种选择：位于IMA根部的高位结扎和位于IMA发出左结肠动脉(leftcolicartery，LCA)后的结扎，即保留LCA的低位结扎。回顾结直肠外科的发展史，关于'高位、低位'之争已有百余年历史。对于该问题的争论一直持续至今，尚无定论。本文结合笔者经验与体会，从淋巴结

2、清扫、吻合口瘘风险以及手术难度与技巧等方面就选择保留左结肠血管进行讨论。一、淋巴结清扫..腹腔镜直肠癌根治术中左结肠动脉是否保留本文原载于《中华胃肠外科杂志》2016年第8期马君俊郑民华肠系膜下动脉(inferiormesentericartery，IMA)的处理是腹腔镜直肠癌根治手术中的关键步骤之一。通常，结扎并切断IMA的位置可有两种选择：位于IMA根部的高位结扎和位于IMA发出左结肠动脉(leftcolicartery，LCA)后的结扎，即保留LCA的低位结扎。回顾结直肠外科的发展史，关于'高位、低位'之争

3、已有百余年历史。对于该问题的争论一直持续至今，尚无定论。本文结合笔者经验与体会，从淋巴结清扫、吻合口瘘风险以及手术难度与技巧等方面就选择保留左结肠血管进行讨论。一、淋巴结清扫..对于结直肠恶性肿瘤，淋巴结的受累程度直接影响患者的生存率。很多学者支持高位结扎的原因就在于该方式对IMA根部淋巴结的清扫更加充分，从而可获得更加精确的肿瘤分期。国内学者似乎更加倾向于选择高位结扎[1]。而国外2012年的一项荟萃分析提出：高位结扎IMA相对于低位结扎，并不能获得明显的生存获益[2]。这一结果与Titu等[3]和Lange等

4、[4]的系统性回顾分析结果相同。近年来的大部分研究均显示，结直肠恶性肿瘤IMA根部淋巴结转移率不到5%[5,6]。Kanemitsu等[7]对1188例行高位结扎的乙状结肠癌和直肠癌患者的研究显示，IMA根部淋巴结转移发生率只有1.7%，pT1期的直肠肿瘤甚至不会合并血管根部淋巴结转移。刘荫华等[8]在解读第7版'日本大肠癌诊疗规范与结直肠癌手术实践'一文中明确指出，针对中低位直肠癌推荐D2术式已经获得广泛共识：直肠癌D2术式血管处理推荐在根部结扎切断直肠上动脉，区域淋巴结应以肠系膜下动脉干为解剖标志进行中间淋巴

5、结(第2站)清扫，清扫范围内相关血管应达到脉络化；不推荐在根部结扎切断肠系膜下动脉。另一方面，低位结扎并不意味着无法完成IMA根部淋巴结的廓清。一系列针对直肠癌手术选择性保留血管的研究结果均提示，其IMA根部淋巴结同样可达到与高位结扎组相当的淋巴清扫[9,10]。而笔者在实践过程中体会到，在助手的有效牵拉之下，只要能充分显露IMA主干区域，手术者可以在保留LCA的前提下，充分清扫肠系膜下动脉干周围淋巴结(第2站淋巴结)，甚至是肠系膜下动脉起始部至LCA起始部之间的沿IMA走行的淋巴结(第3站淋巴结)，使上述范围内

6、相关血管达到脉络化。因此，在技术上保留左结肠动脉与IMA根部淋巴结的清扫并不矛盾。二、吻合口瘘的风险..吻合口瘘是结直肠手术后的常见并发症，吻合口血供是重要影响因素之一。IMA根部高位结扎后，吻合口的血供主要来自结肠中动脉形成的边缘动脉。通常认为，单纯依靠边缘动脉也可勉强满足吻合口供血。而低位结扎IMA后，因为能保留LCA及其上升支，理论上可以为吻合口提供更加充分的血液灌注。Komen等[11]于术中应用激光多普勒仪检测近端结肠残端的血供情况发现，保留LCA组的灌注明显好于不保留LCA组。Seike等[12]的临

7、床研究亦发现，高位或低位结扎会对吻合口血供产生影响。另外，术后全身系统性的血液灌注下降、老年患者或合并代谢疾病者、尤其是血管病变的患者日益增多，均可能成为吻合口血供不足的危险因素。还有一个重要的解剖学因素是Riolan动脉弓，对于Riolan弓的解剖定义历来有多种解释，比较常见的包括：结肠中动脉左支与左半结肠动脉的交通支，或者结肠中动脉左支在脾曲附近与左结肠动脉升支之间的吻合支等[13]。不同解释下，其出现率亦不尽相同。然而，不论何种解释，在存在Riolan动脉弓的病例中，左半结肠动脉可由Riolan动脉弓及IM

8、A共同供血，缺如者或细小者，则可成为结肠血供的最薄弱处，是发生缺血性损害的解剖基础。这类患者一旦高位离断IMA，结肠中动脉的血供只能到达结肠脾曲，从而造成脾曲远端结肠和吻合口缺血性改变，造成吻合口瘘甚至肠管缺血性坏死等严重后果[13]。上述这些危险因素都会对单纯依赖边缘血管供应的吻合口产生负面影响，增加吻合口瘘的发生率。而已有的一系列临床研究结果显示，保留左结肠动脉的直肠