内镜下急诊治疗Dieulafoy病相关问题探讨.doc

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1、内镜下急诊治疗Dieulafoy病相关问题探讨内镜下急诊治疗Dieulafoy病相关问题探讨Dieulafoy病是由于胃壁血管先天性畸形，胃供血动脉进入胃黏膜下后，不是逐渐变细形成毛细血管，而是一直保持管径不变，凸出于胃腔，在食物和胃液的作用下引起畸形动脉破裂出血，又称黏膜下恒径动脉畸形破裂出血。1896年由法国外科医师Dieulafoy首次报道而命名［l］o因其具有发病突然、出血速度快、量大，导致临床诊断和治疗的困难，病死率较高［2］。2003〜2009年收治患者46例，均经内镜诊治，现就治疗有关问题进行探讨。资料与方法本组46例患者中，男35例，女11例；年龄16〜80岁，平均55岁，既

2、往有高血压史18例，有胃溃疡病史者5例，有十二指肠球部溃疡史5例，有胃大部切除史5例，有吸烟史10例，病前有饮酒史3例，服用非帑体类抗炎药史10例。临床表现:所有患者均表现急性上消化道出血，单纯呕血12例，呕血伴黑便22例，仅有黑便16例。伴有失血性休克25例，入院时平均血红蛋白64g/L(34~85g/L),平均输血量560ml(300-1600ml)。内镜下表现：46例患者行64例次急诊胃镜。内镜下表现有：①破裂血管喷射样出血；②息肉状波动性滴血；③血凝块及渗血，冲洗后见裸露血管；④病灶周围可见直径在0.2〜0.5cm微小的黏膜局限性损害，无明显黏膜凹陷及白苔，此点可区别消化性溃疡。部分

3、患者在出血间歇期不易发现病灶，需要仔细检查，病变常常潜伏在黏膜皱嬖之间，可疑部位反复冲洗，发现显露血管及周围微小表浅黏膜缺损可诊断;本组初次胃镜确诊率67.7%(8/12),有33.3%(4/12)患者在第2次或3次检查后方确诊。结果所有患者入院后即暂禁食、予质子泵抑制剂制酸、止血药物，快速补液抗体克治疗、必耍时输血、生长抑素等治疗，但患者出血状况未能有效控制或出血反复发作。所有患者48小时内行胃镜诊治。积极吸除胃内积血积液，保持视野清晰。胃镜下具体治疗方法如下：①局部喷洒法17例：喷洒冰去甲肾上腺索液或凝血酶、胶原蛋白凝胶，其中3例第2次行注射法止血，5例第2次行钛夹止血，止血成功率53%

4、（9/17例）。②注射HEL液法15例:10%高渗盐水8ml+l:1000肾上腺素液lml+2%利多卡因lml混合成HEL液，选择5个点，分别是血管四周及血管中央，每个点注射0.5~lmlo5例无效转钛夹治疗出血止。止血成功率67%（10/15例）。③金属钛夹局部夹闭法28例:选用OlympusHX-5QR-l型金属夹推进器及HX-600-135型和HX-600-090型金属夹，使夹子与出血的动脉相垂直而钳夹，根据病变范围与止血效果使用钛夹1〜4枚。1例于治疗后3天再出血，笫2次胃镜发现仅1枚钛夹已松脱，再次上1枚钛夹后出血停止，另2例仍出血转外科手术治疗，止血成功率86%（24/28例）。

5、④内镜下皮圈结扎治疗5例，失败1例，其余立即止血。⑤手术治疗2例，其中1例是胃体上部小弯侧病灶，行局部血管缝扎术。另1例是空肠中段病灶，行空肠部分切除术。讨论上世纪80年代以前,Dieulafoy病唯一的治疗手段是外科手术，随着内镜治疗技术的进步，目前内镜下止血治疗Dieulafoy病已成为首选方法［3］,由于本病出血发生迅猛、出血量大，应加强支持疗法，尽量创造条件为进一步内镜下止血治疗做准备。一般治疗包括抗休克、应用止血药物、降低胃酸、维持水电解质平衡等。本组无保守治疗病例。由于内镜治疗可与检查同时进行，易于操作，方法多样，疗效可靠，并可重复操作［4］。包括钛夹、喷洒止血剂、内镜下注射药物

6、及硬化剂、内镜下介入治疗、血管栓塞、皮圈套扎、高频电凝、氮激光、微波等。本组主要采取内镜下注射药物，钛夹和皮结扎。早期用冰去甲肾上腺素、凝血酶、胶原蛋口凝胶直接喷洒病变部位，只有部分获得暂吋止血或治疗无效。喷洒剂暂时收缩血管或破裂II表面暂吋形成血凝块而无持久作用，以后必须追加其他治疗方法。本组病例有一半后加用其他治疗。2004年始选用HEL液注射，HEL液中的肾上腺素可使血管发生强烈收缩，利多卡因对出血病灶周围的局部封闭作用，可使发炎、损伤部位的症状得到缓解；高渗氯化钠可在注射部位形成一个高渗环境，从而延长肾上腺素的药理作用，也可使周围组织肿胀，Jfn.管壁内纤维蛋口变性，导致血管狭窄、闭

7、塞及腔内血栓形成，从而达到止血目的。本组病例中止血效果较前改善明显，但有注射穿孔、药物注入血管致药物不良反应，故注射后局部黏膜隆起发口即可。现在我们更多地应用钛夹，符合近年来开展起来的内镜下金属钛止血夹治疗手段。释放钛夹后迅速而牢

8、古

9、地阻断动脉血流而起到机械止血作用。钛夹治疗可根据实际情况选用多枚、多部位夹闭，并可重复放置，其机械止血方法只引起伤口周围黏膜最小限度的损你可直接夹闭肉眼可见的出血血管和病灶，不