医患相互信任程度的测量-论文.pdf

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中国心理卫生杂志2014年第28卷第8期567·心身医学·医患相互信任程度的测量罗碧华肖水源(中南大学公共卫生学院，长沙410078中南大学湘雅二医院，长沙410011通信作者：肖水源xiaosy@CSU．edu．ca)【摘要】医患相互信任是影响医患关系的关键要素之一。近年来国外对医患信任程度的测评研究逐渐增多。本文对医患信任的概念、医患信任程度的评价工具和方法进行了综述，发现研究主要集中于测量患者对医生能力、职业道德的信任两大维度，而在患者对医疗机构、医疗行业的信任，以及医生对患者的信任等方面，则较少涉及；在方法学方面，相当一部分医患信任的测量工具缺乏严格的测量学检验。【关键词】医患关系；医患信任；测量；综述中图分类号：R192文献标识码：A文章编号：1000—6729(2014)008—0567—05doi：10．3969／j．issn．1000～6729．2014．08．002(中国心理卫生杂志，2014，28(8)：567—571．)MeasurementofreciprocaltrustbetweenphysicianandpatientLUOBi—Hua一，XIAOShui—Yuan‘SchoolofPublicHealth，CentralSouthUniversity，Changsha410078，ChinaSecondXiangyaHospital，CentralSouthUniversity，ChangSha41001，ChinaCorrespondingauthor：XIAOShui—Yuan．xiaosy@csM．edu．ca【Abstract】Reciprocaltrustbetweenphysicianandpatientisanimpo~antaspectofthephysician—patientre-lationship．Measuringthedegreeofthetrusthasrecentlybecomeafocusofinterest．Thispaperintroducedthecon—ceptofphysician—patienttrustandreviewedexistinginstrumentsformeasuringphysician—patienttrust．Itwasfoundthatcurrentstudieshadonlyfocusedontwodimensions，thatis，patientstrustinthecompetenceandprofessionalethicalbehaviorofphysician，whileonlyafewstudiesrelatedt0patientstrustinhealthcareinstitution，medicalpro—fessionandphysicianStrustinpatient．Inaddition，manyinstrumentsemployedinpatient—physiciantruststudieshavenotbeenrigorouslyevaluated．【Keywords】physician—patientrelationship；physician—patienttrust；measurement／assessment；review(ChinMentHealthJ，2014，28(8)：567—571．)自20世纪90年代以来，医患之间的矛盾引起“physiciantrust”为关键词在PubMed进行检索，了社会各界的广泛关注。许多学者认为，医患相互共检索到文献256篇，其中综述25篇、研究性论信任是构建和谐医患关系的关键要素之一_】4。，信文231篇，近5年的文献97篇(占37．9％)。以任不仅会影响患者对卫生服务的利用、遵医行为、“patienttrust”或“physiciantrust”和“measure—健康结局、医疗总费用，还会影响医者的医疗ment／assessment／evaluation”为关键词，检索到医行为6j。研究医患信任的程度、存在的主要问题患间信任程度i贝4量的文献共29篇。以“患者信任”、“医患信任”为关键词在CNKI《中国期刊全及其影响因素，可以为构建和谐医患关系提供理论文专题数据库》进行检索，共检索到文献39篇，依据。在这一研究领域，发展测量医患信任的理论其中近5年文献29篇(占74．4％)，理论性研究和工具具有非常重要的意义。本文以tpatienttmst”、tphysician．patient文献31篇，针对医患间信任程度的实证性研究文tⅢst”“doct0卜patientⅡust”、“nurse．patienttmst”、献8篇，多采用单一问题或条目来进行评价，其中、w谢w．cmhj熊 568ChineseMentalHealthJoumal，Vol28．No．8，20143篇涉及患者信任评价工具的研究。本文对医患问用问卷测量医患信任的程度。首个公开发表的医患信任程度测量的国内外文献进行综述，以期为国内信任测量量表由Anderson等于1990年提出，随后医患关系的研究提供帮助。可见多个相关量表的研究报道，这些问卷或量表有的使用单个或少数几个条目对医患信任进行单维度1医患信任的概念的评估，有的使用多个条目对医患信任进行多维度大多数学者从患者的角度出发，对医患信任的的评估。其中以Michigan大学Anderson等、Stan—概念进行了界定，提出医患信任是患者对医生能力fbrd大学Thom等和WakeForest大学Hall等的研和动机的信心，相信医生将从患者最大利益出发而究影响较大。相对而言，国内研究尚处于初始探索做出符合预期的行为。作为一种复杂的社会心阶段，仅有董恩宏、鲍勇对维克森林信任医师量表理现象，“信任”这一术语涉及多个层面或维度，进行了中文修订ll，并构建了基于医疗质量管理包括认知维度(基于理性和可操作性的判断)和的患者信任度评价指标体系¨。情感维度(基于关系和情感契约，是通过与他人2．1患者信任的测评相互交往、移情和认同而产生的)¨“。在医患信2．1．1对医生的个人信任任研究中，以Hall等构建的患者信任多维度概念首个广泛应用的信任医生量表(TrustinPhy—理论模型采纳较多，包括忠诚性(fidelity)、能力sicianScale，TPS)，由Anderson和Dedrick提出，(competence)、诚实性(honesty)、保密性(con—包括可靠性、信心(对医生的知识和能力的信fidentiality)和整体感信任(globaltrust)5个维心)、信息(保守秘密和医生所提供信息的可靠度。其中“忠诚性”是指医生关心和保护患者的性)3个维度，共11个条目，CronbachOt系数为最大利益或幸福，而不会利用患者的易损性情境，0．90【16j。之后Thorn等对TPS进行了修订，并进包括关爱和尊重患者、拥护患者的利益和避免利益一步进行了信度和效度研究，修订后的TPS包括冲突；“能力”是指医生的临床实践能力和人际交忠诚性(4个条目)、能力(1个条目)、诚实性往能力，包括能准确地收集病史、制定正确的治疗(2个条目)、保守秘密(1个条目)、整体感信任决策、恰当地传递患者所需的有效信息、良好的沟(1个条目)和行为(2个条目)6个维度，共11通技能；“诚实性”是指告知患者真实的情况，不个条目，CronbachOt系数为0．85，重测信度系数r故意说谎；“保密性”包括保护和恰当地使用敏感为0．77j。近年来，Hall等提出了患者对初级卫性或涉及隐私的信息；“整体感信任”是指与信任生保健医生信任量表(PatientsTrustinTheirPri—高度关联而不能简单归类或不适合切分的重要信任maryCareProviders，也称维克森林信任医生量成分，是“信任之魂”(“souloftrust”)¨。表)，主要倾向于对医生人际信任的测量，着重评近年来有学者提出医患信任一词中的“医”，价医生对患者的态度而非医生对患者的行为，也可应包括医疗卫生所有提供者、医疗卫生机构和卫生用于评价患者对熟悉的医生或其他卫生服务提供者保健支付方三个实体¨。虽然卫生保健支付方的如护士、医生助理等的信任，包括忠实性(2个条行为也影响医患关系，但是否将它列入医患关系中目)、能力(3个条目)、诚实性(1个条目)和整“医”的范畴，则需要进一步的推敲。相应地，医体感信任(4个条目)4个维度，共10个条目患信任一词中的“患”除患者外，也应包括患者(其中3个为反向条目，7个为正向条目)，Cron—的家属和患者的监护人。从这个意义上，可以将医bachO／为0．93，重测信度r为0．7518]。因该量表患信任的概念扩展为“在医疗服务的过程中，患具有良好的心理测量学特征，故应用较为广泛，并方(患者及其患者家人)与医方(医疗服务的提被编译为荷兰语版¨和中文版¨等。供者)之间相互信任的程度。Bova等(2006)提出了医患信任关系量表(HealthCareRelationshipTrustScale，HCRtrust2医患信任程度的测量scale)，包括医生的人际联系、尊重性沟通、专业早在1979年，Caterinicchio就研发了一个多条合作能力3维度，也可以用于测量不同患者人群对目的信任医生量表，但没有公开发表，目前主要使各类医务人员的信任。’。。在专科医生的信任测量WWWcmhj辨 中国心理卫生杂志2014年第28卷第8期569方面，Hillen等提出了信任肿瘤医生量表(Trustin全。OncologistScale，TiOS)]。2．1．4对其他相关医疗服务提供者或医学技术等的在管理式医疗系统中，医生的决策行为可能会信任受到各种行政政策的限制。对医生个人信任的评患者信任除了对医生个人、医生行业的信任之价，需考虑这些因素的影响作用。Safran等(1998)外，还可能涉及对其他医疗服务人员的信任，以及在不同医疗补助形式和管理式医疗体系等初级卫生对医学技术等的信任。目前，已有多项研究构建了保健绩效研究的基础上，提出了初级卫生保健测评相应的测量量表。如：Mainous等提出了医学研究研究信任分量表(PrimaryCareAssessmentSurvey者信任量表(TrustinMedicalResearchers，TrustSubscale，PCAS．trustsubscale)。Kao等基TMR1)，但并不是测量患者对整个医学研究过程于医疗费用支付方式对患者信任影响的研究，构建的信任程度J。Hall等基于哮喘和糖尿病患者的了患者信任量表(PatientTrustScale)，该量表包含国家网络调查，提出了医学研究者信任量表了支付方式和其他管理式医疗因素对患者信任影响(TrustinMedicalResearchers，TMR2)。Ngor一作用的评估，主要涉及患者信任医生对医疗费用的suraches等开发了患者信任社区药剂师量表(the控制。patienttrustincommunitypharmacists，TRUST．2．1．2对医生的行业信任Ph)，包括仁慈、技术能力和沟通能力3维度。Hall等认为，患者对医生的行业信任，不同于Montague构建了患者对医疗技术信任初量表，但对医生个人的人际信任。也就是说，患者对医生的未报道该量表效度等测量学指标。信任不仅包括对具体医生的个人信任，也包括对医2．1．5对患者不信任的测量生这一行业的一般信任。Hall等首次提出了对医生另有一些学者提出，患者信任概念框架应包括的行业信任量表(GeneralTrustinPhysicians)，用可能不信任的涵义Ⅲ1，信任一不信任是一个二维于测量对医生这一专业的整体信任程度，包括忠诚结构的概念，相互补充，相对于以往信任量表对信性(表示关爱、无利益冲突2个条目)、能力(专任内涵的表述，研究患者的“不信任”，对于理解业技能和人际能力2个条目)、诚实性(2个条目)动态医患信任关系提供了更好、更宽的视角_29]。和整体感信任(5个条目)4维度，共11个条目，Rose等认为对医疗卫生系统不信任的测量，将有CronbachO／为0．89。目前，尚未见其他的相关利于探讨患者对医疗卫生系统不信任的现状、原因研究报道。及其影响作用，并构建了对医疗卫生系统不信任量2．1．3对医疗机构的信任表(HealthCareSystemDistrustScale)，包括诚实近年来，国外越来越多的实证性研究围绕如政性(4个条目)、保守秘密(2个条目)、能力(2府部门和金融机构及其他的商业或社会实体等机构个条目)、忠诚性(2个条目)4个方面，共lO个信任的维度、水平、决定因素和结果进行了探讨，条目，内部一致性系数(CronbachS)为0．75相对而言，对医疗机构信任的研究尚处于起步阶引。Mascarenhas等构建了医患信任一不信任段J。在医学领域中，可见多项研究围绕患者对(Patient—DoctorTrustandDistrustPDTD)量表，并医疗机构的信任程度进行了评价工具的构建研究。对方便取样的515名慢性病患者进行了测评，但没如：Zheng、Hall和Dugan等开发了患者对健康保有报道该量表的信效度指标。险机构的信任量表(PatientsTrustinHealthInsur-2．1．6患者信任的系统测评ers)，包括对政府健康保险机构和私人健康保险机有学者提出，应从系统的角度出发构建对患者构的信任。该量表包括忠诚性(1个条目)、能力信任的评价工具，包括对医生个人、医疗行业和医(2个条目)、诚实性(1个条目)、保守秘密(1疗费用支付机构的信任。Dugan、Trachtenberg和个条目)和整体感信任(4个条目)5个维度，共Hall在以往研究J。的基础上，提出了对医11个条目，内部一致性系数a为0．92／0．89，重测生、健康保险机构和医学专业的信任简短量表，各信度r为0．76。另外，Goold等也提出了对健分量表均包括5个条目，具有较好的内部一致性信康保险机构信任量表，但其测量学指标报道不度⋯。Egede和Ellis也提出了对医疗卫生系统信WWWcmhjc 570ChineseMentalHealthJournal，Vol28，No．8，2014任多维量表(MultidimensionalTrustinHealthCare诚实、隐私保护)两个大的方面，是否适合于测SystemsScale，MTHCSS)，包括对医疗卫生提供量不同文化背景下的医患信任，目前尚不清楚。此者信任(10个条目)、对卫生保健支付方信任(4外，除了对医生能力和职业道德的信任外，对医生个条目)和对医疗机构信任(3个条目)3个分量心理品质的信任可能也需要考虑。至于医生对患者表，共17个条目，该总量表及其分量表具有较好信任的内涵，则讨论得更少。的内部一致性信度¨。第三，从测量的方法上看，目前主要使用问卷2．2医生对患者的信任测量，通过自评或访谈获得评估信息。问卷测量的最近已有研究开始涉及医生对患者信任的评方法具有使用相对简单的优点，但评测结果的客观价。Thom等从医生视角出发，在对慢性非恶性疼性则相对较低。医患之间的相互信任，从性质上看痛患者止痛药物研究的基础上，提出了医生对患者是在认知基础上产生的态度，必将通过可以观察的信任评定量表(PhysicianTrustinthePatient)，包行为表现出来。因此，将来的研究可考虑结合行为括患者角色(8个条目)和患者对医生尊敬程度观察来对医患之间的信任程度进行评估。(4个条目)2维度结构，共12个条目，该量表的第四，目前已有的医患信任测量工具中，有相Cronbach为0．93L6j。此方面的研究非常少见，当一部分没有对其测量学特征进行严格的考评；所医生信任患者的概念维度理论尚待完善。有的测量工具都是在特定的社会文化和医疗体系背总之，在医患信任测量方面，主要研究患者对景下发展起来的，将这些工具应用于其他社会文化医生能力和职业行为的信任。后者包括诚实性、保和医疗体系背景时，需要考虑其适用性；此外，即密性，对患者的关爱和尊重，而前者则主要是指医使在同一社会文化背景中，还需要考虑“医方”生的技术能力、社交或沟通技能。患者对医生的信和“患方”人群的特殊性，如对医生能力的要求，任程度不仅与医生的职业行为有关，也与患者与医艾滋病患者和脑肿瘤患者可能有很大的差别。生关系密切程度和对医生的理解程度有关。而对信第五，在医学领域研究医患信任的根本目的在任的测评，应贯穿于整个就医过程，通常需要多次于构建良好的医患关系，提高患者对治疗的依从的测量来进行综合评价。性。因此，关于医患关系对患者依从性的影响和影响医患信任的主要因素，包括微观的医患双方人口3展望学特征、个性心理特征，中观的医疗服务形式和程医患关系是现代社会最重要的人际关系之一，序的设计，以及宏观的社会文化、医疗保障、医疗而医患之间的相互信任则是影响医患关系的核心要体制等方面，应该成为将来医患信任研究的重点。素，如何界定和测量医患之间的信任程度，已经成参考文献为医患关系领域的热点问题。但从整体上看，关于[1]DuganE，TrachtenbergF，HallMA．Developmentofabbreviated医患信任的测量还存在一些亟待解决的重要问题。measurestoassesspatientkrustinaphysician，ahealthinsurer，andthemedicalprofession[J]．BMCHealthServRes，2005，5(1)：64．第一，在医患信任涉及的主体方面，已有的大[21HillenMA，KoningCCE，WilminkJW，eta1．Assessingcancerpa—多数研究集中于患者对医生的信任，较少涉及整体tientstrustintheironcologist：developmentandvalidationoftheTrustinOncologistScale(TiOS)[J1．SupportCareCancer，2012，概念上的“医方”(提供医疗服务的医生、护士、20(8、：1787—1795．医疗技术人员和医疗机构)；对于“患方”而言，【3]CunninghamPJ．Highmedicalcostburdens，patienttrust，andper-ceivedqualityofcare[J]．JGenIntMed，2008，24(3)：415—20．患者的家人、监护人及其他利益相关方基本上没有【4]MascarenhasOA，CardozoLJ，AfonsoNM，eta1．Hypothesizedpre—dictorsofpatient-physiciantrustanddistrustintheelderly：implica-被列入到研究范围中来。tionsforhealthanddiseasemanagement[J1．ClinIntervAging，第二，在概念的内涵上，医患之间的相互信任2006，1(2)：175—188．[5]ThornDH，HallMA，PawlsonLG．Measuringpatientstrustinphy—应该包括哪些内容，仍需要进一步探讨。从患者对sicianswhenassessingqualityofcare【J]．HealthAffairs，2004，23医生信任的角度，Hall等提出的五维度模型具有重(4)：124—132．[6】ThomDH，WongST，GuzmanD，eta1．Physiciantrustinthepa—要的参考价值，实际上好几个目前较有影响的医患tient：developmentandvalidationofanewmeasure【J]．AnnFamMed，2011，9(2)：148—154．信任测量工具也是从这一模型的基础上发展起来[71SukiNM，SukiNM．Patientsatisfaction，trust，commitmentandloy—的。该模型涉及对医生能力和职业道德(忠诚度、altytowarddoctors[C／OL]．2011InternationalConferenceonSo．WV4Wemhj辆 中国心理卫生杂志2014年第28卷第8期571cia1ityandEconomicsDevelopment．IPEDR．2011．10：498—502．[2O】BovaC，FennieKP，WatrousE，eta1．Thehealthcarerelafionship(2010)【2013—11—20]http：∥www．ipedr．com／vol10／94一(HCR)trustscale：developmentandpsychometricevaluation【J】．S10058．pdfResNursHealth，2Oo6。29(5)：477—488．【8】MontagueE．Validationofatrustinmedicaltechnologyinstrument[21】SafranDG，KosinskiM，TarlovAR，eta1．Theprimarycareassess—[J】．ApplErgon，2010，41(6)：812—821．mentsurvey：testsofdataqualityandmeasurementperformance[9】PearsonSD，RaekeLHPatientstrustinphysicians：manytheories，【J]．MedCare，1998，36(5)：728—39．fewmeasures，andlittledata【J】．JGenIntMed，2000，15(7)：509【22]KaoAC，GteenDC，ZaslavskyAIVI，eta1．Therelationshipbetween—5l3．methodofphysicianpaymentandpatienttrust[J】．JAmMedAs—【10】CalnanM，RoweRResearchingtrustrelationsinhealthcare~con—soc。1998，280(19)：l708—1714．ceptualandmethodologicalchallenges—anintroduction[J】．JHealth【23]HallMA，CamachoF，DuganE，eta1．Trustinthemedicalprofes—OrganizatManage，2006，20(5)：349—358．sion：conceptualandmeasurementissaes[J】．HealthServRes，f11】CalnanM，RoweRTrustinHealthCare[C】．London：Nuffield2002，37(5)：1419—1439．TrustSeminar17th．November。2004：1—25．【24]ZhengBY，HallMA，DuganE，eta1．Developmentofascaleto【12】HallMA，DuganE，ZhengBY，eta1．Trustinphysiciansandmedi—measurepatientstrustinhealthinsurers『J1．HealthServRes，calinstitutions：whatisit，canitbemeasured，anddoesitmatter?20o2．37(11：185—2oo．【J]．MilbankQ，2001，79(4)：613—639．f25】GooldSD，FesslerD，MoyerCA．AMeasureoftrustininsurers【13】EgedeLE，EllisC．Developmentandtestingofthemultidimension—[J】．HealthServRes，2oo6，41(1)：58—78．altrustinHealthCareSystemsScale【J】．JGenIntMed，2008，23[261MmnousHIAG，SmithDW，GeeseyME，eta1．Developmentofa(6)：808—815．measuretoassesspatienttrustinmedicalresearchers『J1．AnnFam[14】董恩宏，鲍勇．维克森林医师信任量表中文修订版的信效度Med，2006，4(3)：247—252．[J】_中国心理卫生杂志，2012，26(3)：17l一175．[27]HallMA，CamachoF，LawlorJS，eta1．Measuringtrustinmedical【l5]董恩宏，鲍勇．基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系researchersfJ1．MedCare，2006，44(11)：l048一l053．Delphi构建【J】．科技管理研究，2011，31(24)：48—52．[28】NgorsurachesS，LerkiatbunditS，LiSC，eta1．Developmentand【16】AndersonLA，DedrickRF．DevelopmentoftheTrustinPhysicianvalidationofthepatienttrustincommunitypharmacistsrTRUSTscale：ameasuretoassessinterpersonaltrustinpatient-physicianre—Ph)scale：resultsfromastudyconductedinThailand[J]．ResSoclationships【J】．PsycholRep，1990，67(3Pt2)：1091—1100．AdmPhal-lll，2008，4(3)：272—283．【17】ThomDH，RibislKM，StewartAL，eta1．Furthervalidationandre-[29]MascarenhasOA，CardozoLJ，AfonsoNM，eta1．Hypothesizedpre—liabilitytestingoftheTrustinPhysicianScale[J]．MedCare，dictorsofpatient—physiciantrustanddistrustintheelderly：implica-1999，37(5)：510—517．tionsforhealthanddiseasemanagement【J】．ClinIntervAging，【18】HallMA，ZhengBY，DuganE，eta1．Measuringpatientstrustin2oo6，1(2)：175—188．theirprimarycareproviders[J]．MedCareResRev，2002，59(3)：[3O】RoseA，PetersN，SheaJA，eta1．Developmentandtestingofthe293—318．Hea1mCaleSystemDistrustScalefJ1．JGenInternalMed，2O04，【19】BachingerSM，KolkAM，SmetsEM．Patientstrustintheirphysi-l9f11：57—63．cian．psychometricpropertiesoftheDutchversionofthe”Wake编辑：赵志宇ForestPhysicianTrustScale”[J】．PatientEducCounsel，2009，76(11：l26—131．2013—11—20收稿国际老年精神病学学会(IPA)2014年国际会议通知经教育部国际合作与交流司批准，国际老年精神病学会(InternationalPsychogeriatricAssociation，IPA)2014年国际会议将于2014年10月23—26日在北京国际会议中心举办。本次会议由北京大学精神卫生研究所(第六医院)与中华医学会精神医学分会老年精神病学组联合承办。会议主题为“老年心理健康：重在社会参与，贵在终身学习”。本次会议议题广泛，内容丰富，涉及与老年精神健康相关的老年精神医学、神经精神病学、老年心理学、老年医学、老年学、营养学、社会服务、健康管理等诸多领域，包括：老年情绪与认知障碍的早期识别、干预与预防；老年抑郁与痴呆的药物治疗；社区老年精神卫生服务；生活方式、社会心理干预与老年心理健康、成功老龄化、养老与心理健康、老年精神障碍的护理、健康管理，等。会议将设特邀报告、大会报告、高峰论坛、专题研讨会、分会专场、壁报等形式开展学术交流，并组织会前专题会(workshop)等继续教育活动。详情请见：http：∥www．ipa—beijing2014．org／index—cn．aspx。秘书处联系方式：Email：ipa_beijing2014@126．cornIPA2014年国际会议组委会2014年2月10日WWWcmhj．cn