社区卫生服务基本情况调查表(预防保健).doc

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1、社区卫生服务基本情况调查表调查社区：调查项目：调查时间：调查员：学号：专业班级：声明：本次调查内容不作为政策依据，只是了解社区基本情况，作为中南大学预防医学系学生“暑假预防保健社会实践调查”报告的参考资料，请按照目前客观实际情况放心填写。在此表示衷心的感谢！4表一：机构设置基本情况单位名称单位地址联系方式邮政编码单位性质营利性口非营利性口机构设置地址医院内□医院外□在职卫技人员数共人，其中在编人，聘用人。类别公立医院□厂矿企业单位□股份□私营个体□院校卫生所（室）□其他医疗保险定点机构是口否口纳入时间新农合定点机构是口否口开展中医特色项目中成药□针灸

2、□推拿□按摩□火罐□敷贴□刮痧□熏洗□穴位注射□设备配置情况体重身高计口电冰箱口抢救箱口心电图机口氧气瓶口氧气袋口紫外线灯口血压计口恒温水浴箱口血球计数仪口干燥箱口普通离心机口普通显微镜口针灸用具（套）口红外线治疗机口颈椎、腰椎牵引设备（套）口录放影设备口婴儿秤口电视机照相机口救护车口其他床位数编制床位数实有床位数其中：住院床位数观察床位数科室设置挂号收费口全科诊室口中医诊室口急诊室口体检室口输液室口计划生育口咨询室口功能检查科口药房口精防保健室口传染病接诊室口健康教育室口专科诊室口办公室口健康教育口健康教育多功能厅口训练室口行政后勤口中心财务室口康

3、复室口其他岗位4表二：在职人员情况项目全科医生中医防保医生全科护士药剂医技行管其他合计年龄构成<3535~5455~职称构成高级中级初级第一学历构成本科及以上专科中专其他最终学历构成本科及以上专科中专无学历专业构成临床西医学临床中医学公共卫生卫生管理卫生检验护理药剂助产放射参加全科医学岗位培训情况省级地市级市/区级注：1.全科医学岗位培训为省级卫生行政部门认可的正规培训；2.如果本站为民营机构，工作人员均为聘用的，请依然按照此表格形式填写，并在表头加以注明；4三、2009年七月-2010年七月社区卫生服务提供情况1、基本医疗：门诊总人次；出院人次；出

4、诊人次数；家庭病床建床次数；双向转诊转出人次、转回人次；健康体检人次。2、公共卫生：①健康教育：宣传栏期，讲座次，发放宣传材料份，发放健康教育处方份。②慢病管理：辖区高血压患病人数，其中规范管理数，糖尿病患病人数，规范管理数。③康复：总人次，其中精神病康复管理人次，残疾人康复训练人次。④老年保健：辖区60岁以上老人数，其中建立健康档案数。⑤建立健康档案数，儿童保健数，妇女保健数。3、惠民服务开展情况：减免挂号、注射费、门诊诊疗费元、住院费元、药费元，其他惠民措施及费用元，合计元。四、2009年七月-2010年七月社区收支情况1、收入情况：上级拨款万元

5、，业务收入万元，其中医疗收入万元，药品收入万元，其它收入万元，合计元。2、支出情况：工资万元，房租或修缮万元，人员培训万元，固定资产投资万元，医保网络维护费万元，其他支出万元，合计元。3、收支结余情况：盈余,负债。五、对社区卫生服务发展还有哪些建议。（请用文字简述）日期年月日4