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防控疫情大流调摸底个案报告(样表).docx

防控疫情大流调摸底个案报告(样表).docx

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1、**（县/市/区）大流调摸底个案报告本人自20年月日从到单位务工/经商/就学。一、基本情况姓名性别年龄现住址身份证号：联系方式为：二、危险因素和暴露史调查1.到**（县/市/区）前14内有/无武汉旅居史无/若有2.有/无接触新冠肺炎确诊或疑似病例患者无/若有3.有/无不明原因发热人员接触史无/若有4.有/无接触其他外出返乡人员接触史无/若有5.近期本人及家人有/无发热、咳嗽、胸闷、气短等不适症状。无/若有三、本人确保上述情况属实，如有瞒报，承担法律责任。被调查人：单位负责人：流调人：（县/市/区）卫健局20年月日

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