寿险拒赔案例分析.doc

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1、案例一：   案例回放：　　施女士在去年6月1日买了一份女性重大疾病保险，该保险的观察期为60天。7月，施女士突感身体不适，被查出患有乳腺癌。她认为重大疾病保险是及时给付型保险，只要医院确诊就可以获得足额保险金。于是，几天后她便向保险公司提出理赔请求。但保险公司查看保单情况后，作出拒赔决定，理由是：该保单还在观察期内，保险公司不需要承担理赔责任。　　点评：　　在这个案例中，保险公司的确是有理由拒赔的。按照合同规定，施女士向保险公司提出理赔的理由是不成立的。虽然施女士投保时并没有故意隐瞒病情，但因为还没有过观察期，保险责任还没有开始生效，她的赔偿金也就泡汤了。　　拒赔理由三：

2、不属于保险责任　　由于没有搞清手中所持保单的保险责任，而向保险公司索赔，但最后遭拒的情况也比较多见。案例二：   案例回放：　　去年6月，刘女士为出差在外的丈夫买了一份定期寿险。由于这类保险是以被保险人的死亡为给付条件，因此需要征得被保险人的许可（书面签名）。因此，签保单之前，刘女士问代理人：“我的丈夫正在出差，无法在保单上签名。”代理人的回答是：“没关系的，你帮他签字就可以了。”这样，刘女士便在被保险人一栏代他的丈夫签了名。今年春节刚过，刘女士的丈夫不幸病逝。伤痛之余，刘女士想到曾为丈夫购买过保险，便向保险公司提出理赔申请。保险公司理赔时，对比签名的笔迹后却发现被保险人一

3、栏是由投保人刘女士代为签字的，而实际投保人丈夫并没有在保单上亲自签名，因此作出拒赔决定。事后，保险公司对诱导客户的代理人做了严肃处分，但刘女士受到的经济损失却已无法弥补。　　点评：　　刘女士是遗憾的，因为受到保险代理人的误导而蒙受了经济上和精神上的损失。但法律是无情的，她的遭遇再次提醒人们：签订保险合同时，一定要亲自签名。保险合同一旦签付即生法律效力，所以不要请人代签，也不要让保险业务员帮忙填写，以免生病、出事后保险公司以合同无效为由拒赔。　　拒赔理由五：不如实告知和申报　　业内人士介绍，目前80%以上的拒赔案都因没有“如实告知”引起。案例三：案例回放：　　2000年12月

4、，孙先生在太平洋人寿购买了保单，其中，重大疾病险保额10万元，年缴保费600元。今年2月，他向太平洋寿险提出索赔，并提供了某医院“慢性肾功能不全，尿毒症期”诊断证明，证明材料上显示孙先生仅住院1天，病史为1周。该分公司理赔人员在多所医院仔细调查后，终于查出被保险人早在1997年7月已被确诊为“慢性肾功能不全，双肾中度萎缩”。至此，该分公司以投保人故意隐瞒病史，企图骗取保险给付款为由，拒赔10万元的保险金额。　　点评：　　诚信是保险最基本的原则。这条原则具体到人身保险，就要求投保人应履行如实。