“新农合”制度下患者县外就医报销浅析.doc

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1、“新农合”制度下患者县外就医报销浅析【摘要】本文介绍了我国新型农村合作医疗制度的现状，分析了参合农民“县外就医”报销中存在的问题，提出了解决对策。要增加县、乡医疗投入，完善信息网络建设；简化报销程序；加强医疗服务机构和新农合监管；充分发挥乡镇卫生院和农村小诊所的枢纽作用；实行即时结报的报销办法。【关键词】新农合；患者；县外就医；报销问题；对策一、我国新型农村合作医疗制度的现状新型农村合作医疗制度（简称“新农合”），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。自2002年国家出台“新农合”政策

2、至今已有12年的时间，在不断摸索发展屮，在广大农村地区发挥了积极的作用。目前，我国新型农村合作医疗制度已逐步形成卫生监管、多形式经办机制，促进了多层次医疗保障体系的建立。在改进优化新农合补偿机制方面，政府也取得了长足的发展,医疗保障基金的风险管理、医疗保障报销比例和范围都在一定程度上得到了提高。虽然新农合的推行取得了很大成绩，受益农民的规模在不断提高，参合人员医疗费用负担有一定减轻，医疗救助体系得到建立健全，但在运行和发展中仍存在一些问题。由于政府在农村地区的医疗资金投入有限，农村基础设施建设相对于城市而言还比较落后，医疗设备不先进且普遍使用率较低，这

3、都不能满足当地人群的医疗需求，导致参合的农民到县、乡以外的地方就诊治疗的比例逐渐增多。二、参合农民“县外就医”报销中存在的问题1、“县外就医”报销比例低新农合设置有“起付线和封顶线”，在我国，乡、县地区设置的起付线与大城市医疗机构所设置的起付线是有差别的。在我国很多地方，新农合的报销仅限于在乡、县级进行，如果参合农民选择去大城市较大的医疗机构就诊看病，那么产生的医疗费用报销比例就会降低。这是因为县外定点医疗机构设置的起付线高，自费用药、超范围用药项目多，那么就造成县外就医的患者实际报销比例较低的问题。2、报销程序繁琐，结算周期长参加新型农村合作医疗登记

4、程序和报销程序比较繁琐。我国新型农村合作医疗制度报销涉及很多方面，包括起付线、封顶线、家庭账户、药品目录等等。在报销的程序方烦，需要参合农民提供住院期间病例复印件、医疗证、身份证、出院小结费用发票、费用清单、户口册、银行账户等10余种票据。且新农合报销往往涉及较多环节，患者必须先自己垫付医药费,然后再到当地所在辖区申请报销。“新农合”管理办公室一般设在乡镇卫生院或县卫生局，参合农民报销一次经常要往返多个部门，每次报账产生的车费、误工费加上住院费用清单复印费用等，无形屮也增加了农民的经济负担和不必要的麻烦，这样的经历很可能影响农民继续参合的积极性。3、监

5、管力度不够，合作医疗的透明度不高基金监管不到位表现在对医疗机构缺乏恰当有效的监管方法，存在基金支出风险，发生医疗基金亏损、挤占、挪用等问题，资金管理安全存在隐患。合作医疗的透明度不高，这是由于医疗保险领域存在着道德风险，医生占有较多信息优势，因此容易产生诱导消费的现象。主耍表现在定点医疗机构的药品价格、信息不够公开，参合农民知情权不高，资金使用上存在着不正之风，进而影响参合农民县外就医的费用报销。4、信息网络化管理滞后新型农村合作医疗的信息网络化建设还比较落后，一方面：在乡、县与大城市定点医疗机构缺乏网络联系。比如：参合农民县外住院后，出院时不能及时拿

6、到住院发票、住院病历等报销所需的资料，参合农民所在县往往离大城市比较远，农民出行又不方便，这就使患者要多跑冤枉路。另一方面，信息管理人员岗位职责不明确，管理、市核、报销、清单筹环节上易出错，信息系统参合数据核对与管理不完善。三、解决问题的対策1、增加县、乡医疗投入，完善信息网络建设针对新型农村合作医疗制度存在的县外就医现象以及报销难的问题，我国政府应该从加强乡、县农村医疗卫生的投入，改善农村医疗卫生基础设施入手。一方面，要对现有农村医疗卫生基本医疗设备进行整修、翻新。耍不断加强农村医疗服务体系建设，加强乡、镇卫生院建设，加强疾病预防控制屮心的建设。另一

7、方面，要能够进行网上联网操作，建立互联网络平台，加强信息网络化建设，为县外就医农民提供优质服务，使县外就医患者能够“即时结报”。2、简化报销程序应该简化报销登记手续和报销办理程序，组织专门的人员制定科学的、合理的、便捷的审核程序，取消不合理限制。也可以考虑改变原有报销办法，建立网上报销系统，减少纸质手续的繁琐。这样不仅能够提高工作效率，还能够为群众减轻负担，争取让参合农民一次性办妥，让农民真止感受到新农合所带-來的便利和优惠。3、加强医疗服务机构和新农合监管加强医疗服务机构和新农合监管，有效控制医疗服务体系中医生道德行为，避免医生过度治疗、开大处方等损

8、害人民利益的现象。通过逐步推进社区卫牛服务机构“收支两条线”管理，将医牛收入和药詁销售分离，并