医院感染管理考核评价实施细则(试行).doc

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1、医院感染管理考核评价实施细则（试行）结果评价：<75分为不合格。此分数乘以0.3系数，纳入医疗质量管理与持续改进考核评价总成绩注：打“●”项目，为调查项目，不计入评价记分考核评价指标检查主要内容提供文档资料或现场核查考核与评价方法分值实得分减分理由1、根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度（7分）及时完善、修订各项规章制度情况1、医院感染管理制度2、消毒隔离工作制度（含手卫生工作要求）3、消毒与灭菌效果监测制度4、医疗废物管理制度5、职业卫生防护制度6、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理

2、制度7、抗菌药物合理使用制度各项规章制度规章制度缺少一项相关内容，减1分内容陈旧，发现1处与新规定不符合，减0.5分7考核评价指标检查主要内容提供考核与评价方法分实得分减分文档资料或现场核查值理由1、根据《医院感染管理办法》要求和医疗机构功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系（4分）应当有医院感染管理专（兼）职人员相关工作记录无医院感染管理专（兼）职人员，不得分，未开展工作，减1分2医院感染管理责任人由机构负责人或业务负责人担任并主持工作相关文件及会议记录不符合规定，不得分21、医院感染管理部门和人员职责明确，并有岗位培训（4分）医院感染管

3、理专（兼）职人员应有明确职责（符合医院感染管理办法第八条）相关文件没有岗位职责，不得分；岗位职责落实不到位，酌情减1－2分2专（兼）职人员接受医院感染管理专业知识学习与更新继续教育证明没有接受学习和更新，不得分2考核评价指标检查主要内容提供文档资料或现场核查考核与评价方法分值实得分减分理由1、医疗机构的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求（20分）诊疗区域布局合理，诊疗区、清洗消毒区、候诊区、生活区、医疗废物贮存区应合理划分现场核查分区不合理酌情减2-5分5诊疗区域环境整洁通风良好，如通风条件不佳应使用空气净化消毒设施诊疗室、消毒室的

4、地面、墙面、天花板应光滑易清洁现场核查诊疗环境不洁减1分通风不良且未使用空气净化消毒设施减2分地面、墙面及其他物体表面不耐清洁、易潮霉变减1分121各诊室应设有流动水洗手设施、皂液、干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染现场核查洗手设施不完善，缺一项减1分污染洗手池，减1分21洗手池不得刷洗污染器械l洗手开关宜选用非手触式l可配备快速手消毒产品消毒灭菌区及配备设施（8分）布局合理，严格按照污染－清洁－消毒灭菌顺行流程，不得逆行操作有无菌物品存放区各区有明确标识现场核查分区不清，流程非单向顺行设计减2分无菌物品无专区或专柜储存减

5、1分各区标识不清减1分332考核评价指标检查主要内容提供文档资料或现场核查考核与评价方法分值实得分减分理由1、日常使用记录及消毒员签名检查工作记录缺一项，减0.5分1落实压力蒸汽灭菌监测(6分)工艺监测：设备完整有效性、各项工作参数检查工作记录及维修记录记录不完善减0.5分无记录不得分1化学监测：灭菌包外指示胶带和/或塑封袋指示标志、化学监测指示卡检查工作记录每锅次无化学监测减1分，无记录减1分2生物监测：需常规每月监测及每次维修后监测检验报告无报告或无记录减2分，不全减1分26、医务人员严格执行职业卫生防护制度（6分）个人防护用品的使用（3

6、分）现场核查一项不符合减0.5分2医务人员在进行口腔诊疗操作和接触污染物时，应戴口罩、帽子、手套。在有可能出现血液、体液、污染物和化学制剂飞溅时，应戴护目镜、必要时穿隔离衣个人防护用品遇污染、破损，应及时更换现场核查未及时更换不得分1执行职业暴露防护制度（3分）发生锐利器械刺伤后急救处理，包括轻压挤血、清洗、消毒、包扎等现场抽查医护人员回答回答不全酌情减分1立即报告登记，24小时内进行血清学检查登记记录无记录本减2分，记录不清酌情减分2●现场职业暴露于HBV、HIV、HCV阳性者，应由专家指导进行相应的暴露后预防用药询问医院感染管理专（兼）职

7、人员考核评价指标检查主要内容提供文档资料或现场核查考核与评价方法分值实得分减分理由原则进入患者口腔内器械必须做到一人一套，一用一消毒或灭菌现场核查单项否决,感染控制不合格7、医务人员严格执行消毒隔离工作制度和无菌技术操作（38分）牙科手机须“一人一机一灭菌”现场核查未灭菌处理减2分2常规复用器械消毒、灭菌接触破损皮肤、粘膜，穿破口腔软组织或进入骨组织和牙齿结构的器械必须灭菌（如手术器械、车针等）。首选压力蒸汽灭菌；也可用2％戊二醛浸泡10小时，使用前无菌水冲洗两遍，灭菌后物品不得储存在新洁而灭等低效消毒液中现场核查灭菌方法选择不当减3分消毒液

8、灭菌时间和浓度不当减3分使用前无菌水未彻底冲洗减1分消毒浸泡灭菌后的物品保存不当减1分3接触完整皮肤、粘膜的器械应当消毒，有条件应灭菌，或选用一次性用品现场核查消毒