北京口腔专业医院感染管理考核评价实施细则试行.doc

《北京口腔专业医院感染管理考核评价实施细则试行.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、北京市口腔专业医院感染管理考核评价实施细则（试行） 本“细则”适用于综合医院口腔科、口腔医院、口腔诊所等开展口腔科诊疗科目服务的医疗机构 结果评价：总分：300分，<210分为不合格。出现单项否决项目为不合格。 注：打“”项目，为调查项目，不计入评价记分 ● 提供文档资料 考核评价指标检查主要内容考核与评价方法分值实得分减分理由 或现场核查 1、根据国家有各项规章制度规章制度缺少一项相关内 及时完善、修订各项规章制度情况。 关的法律、法注：专科口腔医院应至容，减4分。 1、医院感染管理制度 规，按照《医少包括以上7项制度，内容陈旧，发

2、现1处与新规20 2、消毒隔离工作制度（含手卫生工作要求） 院感染管理其他口腔门诊部、诊所定不符合，减2分。 3、消毒与灭菌效果监测制度 办法》要求，等相关制度应包括以 4、医疗废物管理制度 制定并落实上内容。综合医疗机构 5、职业卫生防护制度 医院感染管口腔科的相关制度应 6、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理制度 理的各项规至少包括以上（1、2、 7、抗菌药物合理使用制度 章制度。3）内容，其他制度可 （20分）在院内制度中体现。住院床位数在100张以上的医院应5 相关文件及会议 2、根据《医院感 口腔专科设立医院感染管理委员会

3、和独立的不符合规定，不得分。 记录。 染管理办法》 医院医院感染管理部门。 要求和医疗 医院感染管理委员会主任由院长或主相关文件及会议不符合规定，不得分。5 机构功能任 管医疗工作的副院长担任并主持工作。记录。 务，建立完善 综合医疗应当有医院感染管理专（兼）职人无医院感染管理专（兼）职5 的医院感染 机构口腔员。相关工作记录。人员，不得分，未开展工作， 管理组织体 科和其他减1分。 系。 口腔医疗 医院感染管理责任人由机构负责人相关文件及会议记 （10分） 不符合规定，不得分。5 机构 或业务负责人担任并主持工作。录。1 提供文档资

4、料 考核评价指标检查主要内容考核与评价方法分值实得分减分理由 或现场核查5 医院感染管理委员会和医院感染管没有岗位职责，不得分；岗 口腔专科 理部门应有明确职责（符合医院感相关文件。位职责落实不到位，酌情减 医院 3、医院感染管 染管理办法第七、八条）。2－5分。 理部门和人 专职人员接受医院感染管理专业知没有接受学习和更新，不得5 继续教育证明。 员职责明确， 识学习与更新。分。 并有岗位培 疗综合医5 医院感染管理专（兼）职人员应有没有岗位职责，不得分； 训。 腔机构口 明确职责（符合医院感染管理办法岗位职责落实不到位，酌情相关文

5、件。 （10分） 他科和其 第八条）。减2－5分。 疗口腔医 专（兼职）职人员接受医院感染管 没有接受学习和更新，不得 继续教育证明。 机构 理专业知识学习与更新。5 分。 分区不合理酌情减6-15分。15布局合理，诊疗区、清洗消毒区、候诊区、生活 现场核查。 区、医疗废物贮存区应合理划分。 诊疗环境不洁减3分。3诊疗区域环境整洁。 4、医疗机构的 通风不良且未使用空气净有通风装置或设施，如通风条件不佳可使用空气 建筑布局、设 化消毒设施减3分。3净化消毒设施。现场核查。 施和工作流 地面、墙面及其他物体表面诊疗室、消毒室的地面、墙面

6、、天花板应光滑易 程符合医院 不耐清洁、易潮霉变减3分。3清洁。 感染控制要 洗手设施不完善，缺一项减8各诊室应设有流动水洗手设施、皂液、干手物品或者 求。 2分。设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染。 （60分） 污染洗手池，减3分。洗手池不得刷洗污染器械 现场核查。 l洗手池开关宜选用非手触式 不计分3 l宜配备合格的速干手消毒剂 不计分2 提供文档资料 考核评价指标检查主要内容考核与评价方法分值实得分减分理由 或现场核查 消毒灭菌布局合理，区域功能按照“污染物分区不清，流程非单向顺行5 区及配备品回收－清洁－包装—消毒灭菌

7、”设计减5分。 设施顺行流程，不得逆行操作。无菌物品无专区或专柜储3现场核查。 （25分）有无菌物品存放区。存减3分。 各区有明确标识。各区标识不清减3分。3 有压力蒸汽灭菌器，且证件齐备。无压力蒸汽灭菌器减9分。9 医疗器械许可证。 无相关证件减3分。 有超声清洗设备，规格满足器械清无超声清洗设备减5分。5 洗需要。规格不能满足器械清洗需现场核查。 求减3分。 缺一项，减2分。4 有日常使用记录及消毒员签名。工作记录 记录不完善减2分，4 工艺监测：设备完整有效性、各项工作参数。工作记录及维修记 5、落实压力蒸 录。 无记录不得分。

8、 汽灭菌监测。每锅次无化学监测减3分，6 化学监测：灭菌包外指示胶带和/或塑封袋指示标 工作记录。 (20分) 志、化学监测指示卡。 无记录减3分。无报告或无记录减6分，不6 生物监测：需常规每月监测及每次维修后监测。