输血前评估和输血后疗效评价.docx

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1、临床输血前评估及输血疗效评价记录一、输血前评估1、病历摘要：输血目的：输血品种：合计：单位（ml）2、输血前血液分析结果：WBC：×109/L；RBC：×1012/L；PLT：×109/L；HGB：g/L；HCT；%；其它：3、是否符合用血条件：是否；4、按成份血的适应征，申请输血品种及数量：输血品种：合计：单位（ml）5、是否向患者或家属详细说明输血治疗目的及风险征求意见后，并签订输血同意书：是否6、是否按要求对患者进行输血前检测（血型、凝血功能、输血前九项等）：是否7、是否按要求进行临床用血申请和审批：是否8、是否将评估内容详细记录在病程记录中：是否输血前评估结论：评估者（签字）：月

2、日二、输血疗效评估输血后血液分析结果：WBC：×109/L；RBC：×1012/L；PLT：×109/L；HGB：g/L或HCT；%；其它：输血效果评估：评估者（签字）：月日