2013年中国青少年烟草流行调查问卷——201030925

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1、2013年中国青少年烟草流行调查问卷□□□监测点编码□□学校编码□年级□□个人编码省（区、市）县（市、区）学校名称所在年级：初中年级所在班级：班调查员签名调查日期质控员签名质控日期你好！国家卫生与计划生育委员会正在开展全国青少年吸烟相关行为调查，你被选中参加本次调查。调查采用不记名方式，你的回答结果将严格保密，包括对你的同学、老师和家长。你的参与对我们了解真实的情况非常重要，问题的答案没有对错之分，我们只使用汇总信息，不会使用你个人的信息。调查结果将被作为制定卫生相关政策的重要依据。你若同意参加本次调查，请自己填写问卷内容；若不同意参加，可将空白问卷交回。感谢你的配合和支持！填写说明：

2、不必在问卷上写自己的名字。答案与成绩无关，同学间不必商量。回答问题前请认真阅读每个问题。请根据自己的真实情况回答。你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。每个问题只能选择一个答案，请将你答案的数字填写在题号前的括号内。首先我们会询问你几个关于你个人基本情况的问题。（）1．你多大了，请回答周岁？①11岁及以下②12岁③13岁④14岁⑤15岁⑥16岁⑦17岁及以上（）2.你的性别①男②女1（）3.你所在的年级①初中一年级②初中二年级③初中三年级（）4.平均在一周内，你有多少可以自己支配的钱（不管你怎么花）？①我通常没有钱②少于或等于10元③11～20元④21～30元⑤31～4

3、0元⑥41～50元⑦超过50元下面的问题是关于你使用烟草的情况。（）5.你是否尝试过吸卷烟，即使是一、两口？①是②否（）6.你第一次尝试吸卷烟时的年龄有多大（请回答周岁）？①我从未尝试过吸烟②7岁或以下③8岁或9岁④10岁或11岁⑤12岁或13岁⑥14岁或15岁⑦16岁或以上（）7.在过去30天内，你有几天吸过卷烟？①0天②1-2天③3-5天④6-9天⑤10-19天⑥20-29天⑦30天（）8.请回忆一下在过去的30天里你吸卷烟的那些天。你通常每天吸多少支卷烟？①在过去30天里我没有吸过卷烟②每天少于1支③每天1支④每天2-5支⑤每天6-10支⑥每天11-20支⑦每天吸超过20支2（）9

4、.你是否尝试过除了卷烟以外的其他烟草产品（水烟、雪茄、烟斗等）？①是②否（）10.在过去30天内，你是否使用过卷烟以外的其他烟草产品（如水烟、雪茄、烟斗等）？①是②否（）11.你通常在哪儿吸烟？（只能选一个答案）①我不吸烟②在家③在网吧④在学校⑤在朋友家⑥在社交活动时⑦在餐馆⑧在其他场所（）12.你是否曾经早晨醒来后就吸烟或者觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟？①我不吸烟②不，我没有早晨醒来后就吸烟，也没觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟③是的，我有时候早晨醒来后就吸烟，或者有时觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟④是的，我总是早晨醒来后就吸烟，或者总是觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟（）13.

5、你吸烟后多久会开始强烈渴望再次吸烟，那种感觉让你很难置之不理？①我从不吸烟②我吸完烟后从未有强烈的渴望再次吸烟③60分钟内④1-2小时⑤2-4小时或者更长时间⑥4小时以上，但小于24小时⑦1-3天⑧4天或者更长时间（）14.你是否曾经尝试过任何种类的无烟烟草产品（如鼻烟、嚼烟等）？①是②否（）15.在过去30天内，你是否使用过任何种类的无烟烟草产品（如鼻烟、嚼烟等）？①是②否下面的问题是询问你对于戒烟的感觉。（）16.你想现在戒烟吗？①我从不吸烟②我现在不吸烟③是④否3（）17.在过去12个月内，你是否尝试过戒烟？①我从不吸烟②我过去12个月内没有吸过烟③是④否（）18.你是否认为自己如

6、果想戒烟就可以戒掉？①我从不吸烟②我现在不吸烟③是④否（）19.你是否接受过帮助你戒烟的帮助或建议（只能选择一个答案）①我从不吸烟②是的，来自于有组织的戒烟活动或专业人员③是的，来自于朋友④是的，来自于家人⑤是的，来自于有组织的戒烟活动或专业人员，同时也来自朋友或家人⑥没有下面的问题询问你关于二手烟暴露的情况（）20.在过去7天内，当你在家时，有多少天在你家里有人吸烟？①0天②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天（）21.在过去7天内，当你在任何家庭以外的封闭的公共场所时（如教学楼、会场、体育馆、网吧、商店、餐馆、商场、电影院等），有几天有人在那里吸烟？①0天②1-2天③3-4天④5-6天

7、⑤7天（）22.在过去7天内，当你在任何室外的公共场所时（如操场、人行道、车站、大楼入口、公园等），有几天有人在那里吸烟？①0天②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天4（）23.在过去7天内，当你乘坐公共交通工具时（如火车、公共汽车或者出租车），有几天有人在那里吸烟？①在过去7天内，我没有乘坐过公共交通工具②我乘坐过公共交通工具，但没有人吸烟③1-2天④3-4天⑤5-6天⑥7天（）24.在过去30天内，你是否看到有人在学校的建筑物内或