危险药物批发商牌照申请书

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1、DEPARTMENTOFHEALTH卫生署药物办公室DRUGOFFICE药商牌照及监察部TRADERSLICENSINGANDCOMPLIANCEDIVISION香港湾仔皇后大道东248号Room2001-2002,20/F,SunlightTower,248Queen’sRoadEast,阳光中心20楼2001-2002室WanChai,HongKongTel:31072196Fax:31070221电话：31072196传真：31070221危险药物批发商牌照申请书不必填写本栏日期:收据编号:申请费用:核实人

2、:甲部申请人数据(以商业登记证/身份证所载为准)商号名称(英文):商号名称(中文):商号地址(英文):设在该处所的商号名称(如与上述不同)(英文):处所地址(如与上述不同)(英文):商业登记号码:处所的固网电话号码:传真号码:电邮地址:掌管业务的负责人姓名(英文):掌管业务的负责人姓名(中文):香港身份证号码:职位:东主合伙人董事其他:电话号码:电邮地址:申请人必须指定一位危险药物负责人危险药物负责人姓名(英文):危险药物负责人姓名(中文):香港身份证号码:如危险药物负责人为注册药剂师，其注册证明书的号码

3、为:职位:电邮地址:电话号码:手提电话:(DO12/2015)乙部公司资料业务性质(可选择多于一项):进口出口本销将会经营的商品(可选择多于一项):药剂制品医疗仪器工业化学品/染发剂处所:总面积:___________大厦类别:工业大厦商业大厦处所内之贮存设备(可选择多于一项):锁上的贮存室(面积:____________)锁上的贮物柜(尺寸:长_____阔_____高_____)锁上的冷藏室(面积:____________)锁上的雪柜(尺寸:长_____阔_____高_____)处所内

4、没有贮存设备设于处所以外的贮存设备:没有有(如有,请填丙部)丙部设于处所以外的贮存设备(以商业登记证/租约/物流服务协议书所载为准)地址:总面积:申请人的分行商业登记号码:(如递交租约/物流服务协议书则不适用)掌管附加仓库负责人姓名(英文):掌管附加仓库负责人姓名(中文):香港身份证号码:职位:电邮地址:固网电话号码:手提电话:贮存设备(可选择多于一项):锁上的贮存室(面积:____________)锁上的贮物柜(尺寸:长_____阔_____高_____)锁上的冷藏室(面积:____________)

5、锁上的雪柜(尺寸:长_____阔_____高_____)丁部申请人声明我们欲根据《危险药物条例》申请危险药物批发牌照。我们现声明此申请书内所填报的资料，均全属确实无误。申请人签署:签署人全名:签署人职位:代表签署商号:公司蓋印日期:(DO12/2015)DEPARTMENTOFHEALTH卫生署药物办公室DRUGOFFICE药商牌照及监察部TRADERSLICENSINGANDCOMPLIANCEDIVISION香港湾仔皇后大道东248号Room2001-2002,20/F,SunlightTower,248Q

6、ueen’sRoadEast,阳光中心20楼2001-2002室WanChai,HongKongTel:31072196Fax:31070221电话:31072196传真:31070221核对表申请批发商牌照/抗生素许可证/或危险药物批发商牌照请将此核对表连同下列文件一并提交。假如你未能提交下述任何一项文件，请附上书面解释。□已填妥的申请表一份□商业登记证影印本(请注明处所楼层)□如有设于处所以外的贮存设备，其商业登记证影印本；分行商业登记证影印本、租约影印本或物流服务协议书影印本□只适用于有限公司：(a)公司注

7、册证书影印本及(b)董事名单影印本，例如公司注册处的一套周年申报表(表格NAR1)的影印本，或若是新成立的有限公司，成立法团的整套表格(表格NC1或NC1G)的影印本或只适用于以独资形式经营的公司：商业登记署表格1(a)影印本或只适用于以合伙形式经营的公司：商业登记署表格1(c)影印本□以申请人名义提交的独资东主、合伙人、董事及职员的名单，须注明其中、英文姓名、香港身份证号码及职位，并由掌管业务的负责人签署(名单下方须注明掌管业务的负责人姓名及盖上申请人印章)□由每位拥有人(即独资东主或合伙人)或董事，及每位主要

8、员工(例如毒药或药剂制品负责人)签妥的陈述书，声明他/她曾否是其他西药商(即出/进口商、零售商、批发商或制造商，不论该西药商是否已结业)的拥有人、董事或雇员[如果是，请列出有关资料，包括西药商的英文名称、职位和所涉及的期间]□所有处理毒药或药剂制品员工的药业工作经验说明□有关上述药业工作经验的证明，例如由前雇主签发的证明书(DO12/2015)□业务性质:(a)只涉及进/