腹主动脉瘤手术麻醉.ppt

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1、胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理中国医学科学院北京阜外心血管医院麻醉科程卫平术前评估循环系统危险因素高龄、MI、CHF、运动耐量高度限制、慢性肾功能不全、糖尿病主动脉瓣病变。EF小于35％术后心脏并发症增加3.7倍冠状动脉病变。1000例调查25％有冠脉病变，有临床症状者为78％，无临床症状者为37％。核素扫描阳性术后心脏并发症增加4.7倍循环系统多巴酚丁胺负荷试验阳性术后心脏并发症增加6.2倍Holter监测有心肌缺血者术后心脏并发症增加2.7倍运动耐量是一个很好的预后指标高血压。肾血管病变。头臂血管病变。呼吸系统慢支、肺气肿

2、一秒末用力呼气容积小于2.0升术后肺部并发症增加3.7倍。气管,左主支气管移位变形。喉返神经损伤。挤压左肺组织导致肺不张和肺部感染。大量胸腔积液与呼吸功能不全。神经系统危险因素高血压、糖尿病、脑中风和一过性脑缺血病史脑供血不足。颈动脉狭窄（3360例社区人群>65岁，10％颈内动脉狭窄>50%）听诊、超声和造影一侧颈动脉狭窄大于60％且有脑缺血的临床表现时因考虑行颈内动脉内膜剥脱术中风病史。腔隙性脑梗塞（>65岁，31％）神经系统瘤体导致的缺血。头臂血管。肋间血管。（剥离到脊髓胸8－腰2以下时）内脏器官肾功能不全或肾衰。肠

3、麻痹和肝功能不全。血液系统血小板。凝血因子。贫血。麻醉方法术前用药镇静镇痛静脉通路麻醉诱导芬太尼硫贲妥钠异丙酚乙托咪酯咪唑安定麻醉方法气管插管单肺通气麻醉维持强效吸入麻醉药麻醉性镇痛药肌松药椎管内镇痛其它药物术中监测血流动力学动脉压、中心静脉压漂浮导管在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、严重的肾功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）时可考虑使用。食道超声心肌缺血心电图术中监测心率、血压心率血压乘积心率血压比值漂浮导管突然升高的肺动脉压或肺毛细血管楔压提示心肌缺血，但其敏感性和特异性较低（~40％）肺毛细血管

4、楔压的升高既不是一个敏感的也不是一个可靠的心肌缺血指标术中监测TEE敏感（冠脉血流下降50％就有改变，ECG为75％）反映比ECG早几分钟定位准确TEE监测心肌缺血术中监测温度中心温度外周温度血气稳态pH稳态脊髓监测脑积液压力和成份。体感诱发电位（SSEP）。感觉监测只对脊髓后柱缺血敏感，对前柱缺血不敏感吸入麻醉药和低温可干扰SSPE信号外周神经缺血可延长信号的传导时间运动诱发电位（MEP）。脊髓温度监测脊髓监测脑积液监测脑积液循环脑脊液主要来自于室管膜细胞覆盖的脉络丛。脉络丛位于侧脑室（第一和第二脑室）、第三和第四脑室

5、。侧脑室被包在两个大脑半球中，通过室间孔与第三脑室相通。第三脑室通过横贯中脑的中脑导水管与第四脑室相连。脑脊液可以通过第四脑室顶部的正中孔和两个外侧孔流入蛛网膜下腔。离开脑室系统之后，脑脊液可以在环绕脑和脊髓的蛛网膜下隙中循环，这些空隙扩大成为蛛网膜下池。脑室中脑脊液的总体积约为35ml，蛛网膜下隙中的脑脊液约有100ml。大约每分钟有0.35ml的脑脊液产生。脑脊液每天要更新四次。脊髓局部低温和脑积液测压脊髓监测脑积液监测脑积液成份脑脊液含有低浓度的K+、葡萄糖和蛋白质，Na+和Cl－的浓度比血液中高。脊髓缺血损伤后脑积

6、液中的标记物脊髓监测体感诱发电位（SSEP）。脊髓缺血时的诱发电位改变脑监测脑电图监测。EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警系统不能用EEG来监测深部脑组织结构的缺血EEG可能不是一个特异性的脑缺血监测方法指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用体感诱发电位。经颅多普勒（TCD）。脑氧饱和度。颈静脉窦氧饱和度和颈静脉窦氧分压。脑缺血时的EEG改变术中病理改变和处理主动脉阻断时血流动力学改变：动脉压室壁运动异常。左室壁张力。心输出量。肾血流。射血分数。肺动脉嵌压。中心静脉压。冠脉血流。主动脉阻断时代谢改变：全

7、身氧耗。全身CO2产量。SvO2。全身氧摄取率。血儿茶酚胺。呼吸性碱中毒。代谢性酸中毒。影响因素阻断水平。心功能状态。阻断近端和远端的侧枝循环。血容量。交感神经系统的活动。麻醉药物和技术。处理措施减轻后负荷SNP吸入麻醉药氨力农、米力农减少前负荷NTG分流或部分体外循环静脉放血其它减小通气量补充NaHCO3主动脉开放时血流动力学改变：心肌收缩力。动脉压。中心静脉压。静脉回流心输出量。主动脉开放时代谢改变：全身氧耗。血乳酸。代谢性酸中毒。SvO2。CO2生成。炎性反应：肾素－血管紧张素、氧自由基、

8、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细胞因子和心肌抑制因子等。处理对策减少吸入麻醉药。减少扩血管药。补充容量。纠正呼吸和代谢性酸中毒。给与血管收缩药和正性肌力药。再次阻断主动脉。心肌保护有效的灌注心肌停跳液。防止冠脉栓塞。维持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注）。保持良好的心功能储备。脊髓缺血和截瘫脊髓