门诊药师在促进合理用药中的作用

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1、门诊药师在促进合理用药中的作用浙江省立同德医院药剂科杨秀丽患者心中的药师卖药的营业员医生眼里的药师照葫芦画瓢的调配药师价值？促进合理用药，保证患者安全、有效、经济、适当地使用药品为医生、护士提供咨询服务,包括新药的介绍、药物的禁忌证、特殊患者的适用药物、药物的使用方法等Reason’s“Swisscheese”modelMedicationuseprocessesandsafetysystemsActivefailure:PrescribingerrorPharmacistorderreviewNurseorderrev

2、iewPatienteducationandcommunicationADEPatientmonitoringBMJ2000;320:768-70*ADE=Adversedrugevent门诊药师在合理用药中的主要作用审查处方（干预不合理用药）用药交待与指导（保证合理用药）处方点评（促进合理用药）药学服务(药物咨询、对病患进行安全用药宣教)药品质量管理和控制审查处方，干预不合理用药《处方管理办法》：药师应对处方用药适宜性进行审核后发药，审核内容包括：皮试结果、处方用药与临床诊断的相符性、选用剂型与给药途径的合理

3、性、是否重复给药、是否有潜在意义的药物相互作用或配伍禁忌、其它用药不适宜情况诊断与用药不符案例1：患者蒋××，诊断为上呼吸道感染，处方用药亚胺培南西司他丁钠（泰能）0.5g*2瓶，药房在发药时发现用药异常，与医生沟通得知，处方用药应为酚麻美敏片10片*2盒（泰诺）。两药的商品名拼音输入码均为TN。案例2：患者张××，年龄3岁，诊断感冒低钙血症，处方用药胰激肽原酶肠溶片(怡开)120U*24片，患者服用1粒后发现异常，经了解，处方用药应为维生素AD滴剂(伊可新)20粒。两药的商品名拼音输入码前两位都为YK。诊断与用药不

4、符案例3：患者夏××，诊断为慢性胃炎，处方用药盐酸左西替利嗪片（迪皿）5mg*15片*1盒＋复方利血平氨苯蝶啶片10号*3盒，药房发药时发现用药与临床诊断不符，经沟通得知，处方用药应为格列齐特缓释片（达美康）30mg*30片。两药的商品名拼音输入码前两位都为DM。超药品说明书用药盐酸氨溴索注射液45mg+生理盐水100ml，静脉滴注，2次/日药品说明书：静脉滴注，一次15-30mg，2-3次/日心血管药物“叮咯地尔0.4g与5％葡萄糖溶液250ml静脉滴注”，叮咯地尔限量0.2g，不能超量使用，否则会明显增加毒副作

5、用。有潜在意义的相互作用案例：患者，男，56岁。因癫痫一直服用丙戊酸钠缓释片0.5g，bid。因效果不佳，医生处方加服拉莫三嗪片50mg，qd审方：由于丙戊酸钠为肝药酶抑制剂。拉莫三嗪与丙戊酸钠合用时，第1-2周剂量应该为12.5mg用药禁忌案例：患者，男，年龄65岁。临床诊断便秘、充血性心力衰竭，处方酚酞片，每晚2片。分析：该药说明书明确指出阑尾炎、直肠出血未明确诊断、充血性心力衰竭、高血压、粪块阻塞、肠梗阻禁用，应该属用药禁忌。儿童、孕妇用药禁忌重复用药1、复方制剂：如复方氯唑沙宗、酚麻美敏、散利痛中均

6、含对乙酰氨基酚2、多科室就诊选用剂型与给药途径不适宜一是医师录入错误所致，如本需录入氯化钾针剂静脉滴注却录为氯化钾缓释片另一种是医师采用经验性的治疗方案，更改说明书中的用法及用药途径的情况溶媒的问题病例：患者男87岁脑梗塞医嘱：注射用灯盏花素40ml5%葡萄糖注射液250mlQD静注输液滴注时，药液会发生混浊。厂家修正注射用灯盏花素PH值为6.0-8.0有效成分灯盏花素在PH值低于4.2的酸性环境中易析出(纯度越高，越易析出)。2005年版药典注射用灯盏花素质量标准中，取消了与葡萄糖、葡萄糖氯化钠注射液合用的规定。

7、[用法用量]项下已取消了用葡萄糖稀释本品滴注，规定用250ml氯化钠注射液溶解后使用。虽然新标准尚未执行，但部分厂家已修改说明书，[注意事项]下加了不得与低于4.2的输液合用。各种注射用溶媒的PH值品名pH范围备注葡萄糖注射液3.2～5.5葡萄糖氯化钠注射液3.5～5.50.9%氯化钠注射液4.5～7.02+复方氯化钠注射液4.5～7.0含Ca2+乳酸钠林格注射液6.0～7.5含Ca2+复方乳酸钠葡萄糖注射液3.6～6.5含Ca灭菌注射用水5.0～7.0提高审方能力，确保用药安全处方审核是一项技术性要求很高的工作。药品

8、的理化性质、药理毒理、药物代谢与药物动力学、适应症、用法用量、不良反应、禁忌症、药物相互作用、注意事项等说明书内容要全面熟悉和掌握规范流程，促进合理用药4.修改处方或在处方上签字1.不合理处方门、急诊药房窗2.登记口配发药流程不合理3.填写医生联系单处方不合理处方登记表5.当事药师于当日16:00前汇总、上交不合理处