机动车辆保险索赔申请书

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1、机动车辆保险索赔申请书报案编号：被保险人：保险单号：厂牌型号：号牌号码：牌照底色：车辆种类：出险时间：出险原因：报案人：报案时间：报案方式：□电话□传真□上门□其他是否第一现场报案：□是□否联系人：联系电话：出险地点：出险地邮政编码：出险地点□高速公路□普通公路□城市道车辆已行驶里程：已使用年限：分类□乡村便道和机耕道□场院及其他车辆初次登记日期：处理部门：□交警□其他事故处理部门□保险公司□自行处理排量/功率：驾驶人员姓名：初次领证日期：年月日驾驶证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□准驾车型：□A□B□C□其他性别：□男□女年龄：驾驶人

2、员□职业驾驶员□国家社会管理者□企业管理人员情况□私营企业主□专业技术人员□办事人员职业分类□个体工商户□商业服务业员工□产业工人□农业劳动者□军人□其他文化程度□研究生及以上□大学本科□大专□中专□高中事故经过：（请您如实填报事故经过。报案时的任何虚假、欺诈行为，均可能成为保险人拒绝赔偿的依据。）报案人签字：年月日中国大地财产保险股份有限公司：本人的保险车辆发生的上述事故已结案，相关的索赔材料已整理齐全，现特向贵公司提出索赔申请。本人声明：以上所填写的内容和向贵公司提交的索赔材料真实、可靠，没有任何虚假和隐瞒。此致被保险人签章：年月日