网球肘(肱骨髁上炎).ppt

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1、=====AAOSInstructionalCourseLecture,2004文献复习Hohmann(1933年)及Bosworth(1955年)先后提出通过手术治疗网球肘，松解伸肌腱起点，减少应力和潜在的overuse；文献复习1936年Cyriax通过临床总结伸腕短肌是网球肘发病的关键解剖结构，但没有临床数据支持；Goldie(1964年)及CoonradHopper(1973年)报道了病理改变，但没有解剖定位；文献复习1979年NirschlandPettrone报道了导致肱骨外髁炎的ERCB的病理改变，在组织学

2、上提出angiofibroblastichyperplasia的概念，而后修正为angiofibroblastictendinosis，并在病因上提出了退变的因素（无炎性细胞浸润）。文献复习1980年提出肱骨内上髁炎（解剖定位于旋前圆肌和桡侧屈腕肌），1981年提出定位于肱三头肌的后侧网球肘，组织学改变等同肱骨外髁炎，无炎性细胞浸润。作者总结1300例病例的定位外髁炎：ECRB及EDC；内上髁炎：最常见旋前圆肌、桡侧屈腕肌、掌长肌，其次见于尺侧屈腕肌、屈指浅肌；后侧炎：肱三头肌。病因Overuse病因关键是肌腱的生理年龄

3、：例如运动员发病年龄较小，与其高频率和高强度的参与活动有关。间质综合征表现为多部位的肌腱疼痛。Golf:leadingelbow—lateraltenniselbowtrailingarm—medialtenniselbow病理既往认为机械性微损伤→炎性反应过程；组织学：无炎性细胞浸润，而是退化性改变（继发于overuse,fatigue,weakness,avascularchange)。病理大体：灰白发污、易碎、水肿；显微：成纤维细胞、血管侵入，不典型的结节状结构，血管纤维组织遍布于肌腱与周围组织中；炎性细胞见于创伤

4、修复；病理病理血管纤维组织增生的程度与临床疼痛及症状持续时间有关。诊断起始症状：活动相关性疼痛；体征：典型的触痛位置，肌力下降，肘关节活动基本正常，有时可以伸直欠15°；X线表现：20％的病人有钙化或反应性增生性骨疣。分期建议分期在Ⅵ、Ⅶ期的病人采取手术治疗。鉴别诊断桡神经深支卡压：早期表现为弥漫疼痛，查体神经沿途有压痛，旋后试验（＋），肌电图可以辅助诊断。肘关节疾患：包括滑膜炎、软骨软化、骨疣等，病史、体征及X线检查可辅助诊断。鉴别诊断肘关节韧带损伤：多见于内侧韧带，多发于投掷运动员，局部有明确压痛，外翻试验（＋）及不

5、稳定。尺神经压迫治疗保守治疗：保护休息：refrainfromoveruse,notfromactivity.冰敷：减少炎性物质渗出、出血及氧自由基损害。药物及物理治疗：不能制止纤维、血管增生，只能作为治疗的一部分。治疗康复治疗：重复非对抗性活动支具：减少应力控制强度及持续时间手术治疗适应征：保守治疗无效；慢性症状4期以上＞1年；不能规律地进行康复治疗；持续疼痛，肌无力，3次以上激素治疗无效；生活质量不能被患者接受。手术治疗原则：辨别病变组织并切除；保护正常组织；术后康复。肱骨外髁炎文献报道应用伸肌腱膜松解或滑移，环状韧

6、带松解等方法，1961年Garden提出在前臂延长ERCB，所有方法都是减少应力，以减少组织张力为目的。缺点：损伤外侧韧带，偶尔会导致肘关节后外侧旋转不稳定；无力；疼痛；不可预知的结果。肱骨外髁炎作者提倡辨认并切除造成疼痛的病变组织。ERCB起点（100％）；EDC前缘（50％）；ERCL（偶尔）。尽管X线有20％有骨疣，除非有明显触痛，可不予处理，切除可导致术后1-2个月的疼痛。肱骨外髁炎手术关键点：ERCB在伸肌腱膜的附着点及所有受累组织的清除；ERCB起点广泛，切除后不会出现明显的退缩，不需修复，防止造成医源性屈曲

7、挛缩；骨钻孔加强血供，刺激修复及正常纤维腱性组织生长。肱骨外髁炎5％的患者存在关节滑膜炎，与长期慢性网球肘有关，除非有明确的临床或放射学证据证实关节内病理情况存在，不必行关节内手术。肱骨外髁炎1996年Baker和Brooks提出关节镜技术优点：微创缺点：干扰关节，造成不必要的损伤；有潜在的血管神经损伤的风险；长期结果未见优势；关节外病变无法辨别。肱骨外髁炎Nirschl小切口手术：1979年提出，历经发展。Nirschl小切口手术外髁前方2.5cm直切口；切开伸肌腱膜，辨认ERCB的附着点，辨别病变组织（灰白发污、易碎

8、、水肿）并切除（椭圆型）。Nirschl小切口手术Nirschl小切口手术临床经验50％的病人EDC前缘有病变，一并去除；20％的病人有骨改变，需要凿除；合并关节内改变，向远端延长切口0.5cm，自环状韧带前方进入，行关节修复；为改善血运，在外髁前方钻孔至松质骨，不能在外髁钻孔，防止术后疼痛及损伤EDC起点修复ERC