标准外伤大骨瓣硬脑膜成形术治疗重型颅脑损伤.doc

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1、标准外伤大骨瓣硬脑膜成形术治疗重型颅脑损伤杨化强王猛马兰义秦兴义临沐县人民医院（276700）重型颅脑损伤病人脑损伤重，死亡率高，其救治较为棘手，有效地控制和降低恶性颅高压是阻止病情恶化和降低死亡率及致残率的有效措施。作者白2002年以来用标准外伤大骨瓣硬脑膜成形术治疗重型颅脑损伤32例,获得较好疗效，现报告如下：资料与方法1、一般资料：木组男20例，女12例，均有明确的头部外伤史，GCS38分，年龄最小2岁，最大75岁，平均52岁。一侧瞠孔散大者10例，双侧睡孔散大者9例。头颅CT检杏：左或右

2、侧急性硬膜下血肿13例，左或右侧额颍部广泛性脑挫裂伤伴急性驶膜下血肿13例，其屮伴脑内血肿3例，对侧额叶挫裂伤2例，便膜下血肿伴硬膜外血肿5例，硬膜外血肿伴脑内血肿3例。血肿量30—145ml,中线结构移位6~19mm。2、方法：⑴采用标准外伤大骨瓣开颅减压术（约12〜15cm）并用颛肌筋膜扩大硬脑膜成形术。⑵于标记切口颖顶部切开4cm,直达颅骨，乳突牵开器撑开，颅骨钻孔一个，“+”字状切开硬脑膜，放出部分血肿或血性脑脊液，以达到暂时降低部分颅内压，硬脑膜呈瓣状剪开，翻向颍侧每侧距骨窗约1—2c

3、m。（3）彻底清除血肿及挫碎失活脑组织以充分减压:对有广泛挫裂伤的无生机的脑组织予以清除，经上述处理后大部分患者能达到充分减压。（4）彻底止血后于频深筋膜二层Z间进行游离（游离前注入部分生理盐水更加便于手术），注意额顶部骨膜应与颛深筋膜浅层相连，“T”形剪开颛深筋膜浅层，将筋膜翻于颛肌下方，与硬脑膜间断缝合，颅骨瓣置于无菌手套屮以碘伏浸泡，冰箱冷冻保存，术后3—4个月行自体颅骨修补术。结果本组存活24例，根据GOS评分：良好16例，屮度残废4例，重残2例，植物人2例。术后并发症发生：皮瓣下积液1

4、例，迟发性血肿及再次手术2例，早期癫痫1例，晚期癫痫2例，切口疝2例，脑积水1例，未出现颅内感染、脑脊液切口漏等并发症。术后行颅骨修补18例，术屮见头皮解剖层次清晰，修补硬脑膜愈合良好，脑积水患者颅骨修补时先行脑室一腹腔分流术。讨论重型颅脑损伤患者病情校重，常合并颅内血肿、颅内高压，对于血肿量＞30ml,中线结构移位＞lcm,基底池显示不清,有明确手术指征者一经确诊，则应急行开颅血肿清除。标准外伤大骨瓣开颅术与常规颍顶瓣开颅术相比有以下优点：⑴去骨瓣减压后脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿了颅腔内容积

5、，解除了脑疝对脑干的压迫，有效的保护了脑功能。常规骨瓣由于骨窗面积较小减压不彻底，膨出脑组织易在骨窗缘嵌顿，形成切口疝，致脑组织缺血坏死。有资料显示：通过标准大骨瓣减压可在常规治疗状态下获得增加代偿容积79ml,约占正常成人颅腔容积的5.5%（（，o（2）用颍肌筋膜骨膜瓣作硬脑膜成形，取材方便，H体材料，不会排斥，缝合后能促进愈合。（3）硬脑膜成形后可防止硬膜外血液返流入颅内，减少了血性脑脊液对软脑膜的刺激，避免了蛛网膜粘连，减少了交通性脑积水的发生。（4）标准外伤大骨瓣减压形成的筋膜骨膜瓣面积

6、大,能适应任何情况下的硬脑膜缺损的修复。（5）硬脑膜成形后避免了脑表面与颖肌的粘连，减少了脑表面瘢痕形成，从而减少了以麻癫痫的发生。（6）保证了头皮瓣基木完整的解剖结构，为颅骨缺损的修补术创造了良好的解剖学条件。（7）因先于颖顶部切开便脑膜放出部分血性脑脊液或血块，可避免因右•接人骨窗快速减压•导致脑组织移位，减少了脑表面桥静脉断裂所致的迟发性血肿的发生，并能降低急性脑膨出的发生率。（1）江基尧•介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术•屮华神经外科杂志，1998,14：38（2）张建永，刘保

7、华，陆海，等•标准大骨瓣减压术示颅腔容积代偿能力的探讨.屮华神经外科杂志，2008,24：78