听障个训手册.doc

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1、益阳市特殊教育学校康复部听障儿童个别化训练手册学生姓名：_______________教师姓名：________________使用学期：年学期在训学期：第学期益阳市特殊教育学校康复部听障儿童个别化训练手册个案基本资料姓名首堂上课日时间小名（别名）性别耳聋原因出生日期身份证号码耳聋确诊年龄持续使用听辅器材时的年龄是否有其他症状□无□唐氏综合症□自闭症□脑瘫□多动症□癫痫□心脏病□视障□小耳症□学障□CHARGE症候群□听神经病变□智障□肢障□发育迟缓□EVA（前庭倒水管扩大症）□唇腭裂□蚕豆症□Mondini□CommmonCavity□TeacherColl

2、ins症候群□瓦登伯革症候群□其他______________在读幼儿园或普通学校名称□无□有___________________________________________家庭地址邮政编码入校时间：11益阳市特殊教育学校康复教研组编制益阳市特殊教育学校康复部听障儿童个别化训练手册上课频率□每天一次□每周两次□每周一次□两周一次□每月一次□_______________每次分钟训前评估报告□无□有________________________________________________________________________________

3、____________________________________________________家庭状况资料父母状况□双亲　□单亲（母）　□单亲（父）　□其他________父亲资料母亲资料是否有残疾：□是________□否是否有残疾：□是________□否姓名民族姓名民族身份证号身份证号出生日期年月日出生日期年月日身体状况□健康□耳聋□□其他________身体状况□健康□耳聋□其他________教育程度□博士□硕士□大学□高中□初中□小学□其他教育程度□博士□硕士□大学□高中□初中□小学□其他职业职业语言□普通话语言□普通话11益阳市特殊教育

4、学校康复教研组编制益阳市特殊教育学校康复部听障儿童个别化训练手册□方言________□方言________单位地址及邮编单位地址及邮编单位电话单位电话家庭电话家庭电话手机号码手机号码主要语言输入次要语言输入语言输入者□父□母□祖父□祖母□外公□外婆□保姆□家教□其他_________语言输入者□父□母□祖父□祖母□外公□外婆□保姆□家教□其他________如主要及次要语言输入者非父母，请填写以下内容：语言输入者姓名语言输入者姓名语言输入者电话语言输入者电话语言输入者照顾时间语言输入者照顾时间语言输入者之主要适用语言□普通话□方言＿＿＿语言输入者之主要适用语

5、言□普通话□方言＿＿＿＿家庭成员□父亲□母亲□兄□弟□姐□妹□外（祖父母）□其他______　　　（兄弟姐妹情标明人数）11益阳市特殊教育学校康复教研组编制益阳市特殊教育学校康复部听障儿童个别化训练手册在训期间住所□自宅□租房□借住语言输入者对孩子气质之观察描述：活动量：□动作迅速□动作缓慢□活动量大□活动量□活动量适中睡眠：□睡眠时间固定□睡眠时间不固定趋避性：□害怕接触陌生人/陌生环境□害怕接受新的食物/玩具/游戏□表现不明显适应度：对新的玩具/游戏/环境/人□第一次就能接受□经一二个月引导后能接受□需长时间引导才能接受□无论如何引导都不能接受倾诉反应：□

6、很爱哭□很爱发脾气□常常很开心□情绪反应少□情绪稳定不高兴时反应强度：□大哭大闹□小声哭泣□表现不明显高兴时反应强度：□大声笑叫□微微笑□表现不明显注意力：□容易分心无法专注□只能专注于自己喜欢的事11益阳市特殊教育学校康复教研组编制益阳市特殊教育学校康复部听障儿童个别化训练手册□对任何事都能专注□表现不明显坚持度：□很坚持不易转移□经过说服可改变意见□不会坚持己见□表现不明显敏感度：对光线/声音/触觉/味觉□很敏感□不敏感是否为低收入者□是□不是兄弟姐妹是否有残疾□是□否出生序列11益阳市特殊教育学校康复教研组编制益阳市特殊教育学校康复部听障儿童个别化训练手

7、册首次训练观察评估记录表(仅入校第一学期需要填写）训练教师：　　　　　　填表日期：基本资料家长是否接受过培训□是□否附件□声场测试图□裸耳听力图（□纯音□ABR测试结果□其他________）陪同训练者：___________□年龄大于5岁□之前为视觉学习者□不确定听觉潜能（听神经病变，戴上助听器或电子耳蜗无明显助益者）□年龄小或无训练经验，不能确定听力补偿情况□多重障碍（障碍类别/程度：　　　　）□家庭成员是否使用普通话交流（是/否_________）□家长能定期参与个别化训练如不能，请说明原因：__________________领域评估内容其他听能管理●

8、听辅器材增益值是否达标准。□是□否●确