西安市社区居民心理健康需求服务问卷调查.doc

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1、您好!我们是西安体育学院的大学生，我们目前正在做一项有关“西安市社区居民心理健康服务需求”的调查研究。诚邀您的参与，您提供的信息将对未来西安市社区建设非常有帮助。请您仔细阅读每个题项，根据您自己的实际情况，每个题目都要回答。答案无所谓对错，我们采用匿名的方式，问卷中所涉及的个人资料，我们都严格保密。真诚地感谢您对本研究的大力支持！【第一部分】：请在符合您情况的[]内划“√”。1您的性别[]男[]女2您的年龄[]25岁以下[]25-35岁[]36-45岁[]46-59岁[]60岁及以上3您的学历[]小学及以下[]初中[]高中/技校[]大专[]本科[]

2、研究生4您的婚姻状况[]未婚[]已婚[]分居[]离异[]丧偶5您认为您的家庭经济状况[]贫穷[]一般[]小康[]富裕6您的职业[]学生[]教师[]工人[]公司企业职员[]自由职业者[]事业单位工作人员[]无业/下岗/失业[]个体经营者[]其它7您的月收入为[]2000元以下[]2000-4000元[]4000-6000元[]6000元以上8您是否患有慢性疾病（以医生确证为准）[]是[]否9您认为自己的健康状况[]很好[]好[]一般[]差[]很差10您认为您的性格是[]内向[]外向[]介于二者之间[]不清楚611您的生活是否单调乏味，没有什么业余爱好

3、？[]是[]否12您对人生感到悲观吗？[]是[]否[]说不清13在过去的三个月，您是否参加体育锻炼？[]每周三次及以上[]偶尔参加，没有规律[]从不参加14如果您参加体育锻炼，您参加的锻炼项目都有哪些？【可多选】[]舞蹈、秧歌、瑜伽等传统舞蹈类[]武术[]跑步[]散步[]羽毛球、乒乓球、篮球等球类[]气功、太极[]游泳[]其它【第二部分】：请在符合您情况的[]上划“√”。如果选项中没有您认为的答案，请在有“其它”选项的横线上写出您的答案。1您认为什么样的人才算是心理健康的人？【可多选】[]智力正常[]能主动地适应环境[]热爱人生[]情绪稳定[]意志

4、健全[]行为协调[]人际关系适应[]反应适度[]心理年龄与生理年龄相当[]能面向未来[]其它2按照您的心理健康评判标准，您认为自己心理【单选】[]非常健康[]正常[]不健康[]非常不健康3最让您感到困扰的心理问题有【可多选】[]工作压力大[]自我形象不满[]与同事关系紧张[]家庭关系不和[]个人或家庭的经济困难[]环境污染[]身体健康欠佳[]治安不好[]情绪不稳定[]子女教育费用太高[]其他4目前您对心理健康知识的了解，是通过哪些渠道获得的？【可多选】[]报纸/杂志/书籍[]电视[]网络信息[]广播[]手机短信6[]社区或城市宣传栏[]心理健康讲座

5、[]其他5您是否参加过社区举行的心理健康宣传、教育、咨询活动？【单选】[]我不知道社区是否开展过这项活动，所以没有参加。[]社区开展过这项活动，但是我没有时间参加。[]偶尔参加[]经常参加6如果把社区心理健康服务（比如公益性的心理健康宣传、教育与咨询）作为社区的一项工作任务，您认为对居民工作、生活有无帮助？【单选】[]有促进作用[]作用不明显[]没有作用[]负面作用7如果您遇到了心理问题，您是否愿意接受社区提供的心理咨询？【单选】[]不愿意[]了解情况后愿意[]十分愿意8在心理健康服务的内容方面，您最希望得到哪些方面的指导【可多选】[]心理健康知识

6、的普及[]家庭教育与亲子关系[]学习心理辅导[]自我成长[]人际交往与沟通[]个人焦虑、抑郁等不良情绪控制[]心理健康状况咨询[]家庭矛盾问题[]择业心理辅导[]两性心理健康教育[]工作压力[]其它_________9您希望得到的心理健康服务方式有【可多选】[]一对一的心理咨询[]多人参与的团体心理活动[]网络心理咨询[]书信咨询[]热线电话[]社区心理专栏宣传[]社区定期举办的心理学讲座[]其他10当您遇到自身无法排解的心理问题时，你愿意选择的心理机构是【多选】[]设在单位的心理健康服务中心[]设在社区的心理健康服务中心[]私人心理咨询机构[]精

7、神专科医院[]综合性医院心理门诊[]其他611您愿意接受下列哪些人所提供的社区心理健康服务与教育工作？【可多选】[]心理学专业人士[]精神科医生[]心理志愿者[]社区干部[]社会工作者[]阅历丰富的年长者[]其他12在您的社区中，您觉得社区心理健康服务的首要工作任务是【单选】[]心理健康知识宣传[]举行心理健康讲座[]一对一的心理健康咨询[]网络咨询[]心理健康热线【第三部分】：请在符合您感受的答案数字上划“√”。1您对自己目前的生活状况①很不满意②不满意③一般④满意⑤很满意2您对自己目前的工作学习状况①很不满意②不满意③一般④满意⑤很满意3您对自

8、己目前的收入状况①很不满意②不满意③一般④满意⑤很满意4您对自己目前的人际关系状况①很不满意②不满意③一般④满意⑤很满意5