刘渡舟心悸的辨证与治疗.doc

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1、心悸的辨证与治疗心悸指的是心律搏动失常而发生的心跳、心慌的一种病症。悸，《说文》训为“内动”，心悸，也就是心内动。有的医书也叫“心筑惕”，筑，形容心悸犹如物捣之状；惕，则指悸动而心神不安。心是一个有节律搏动的脏器，正常情况下，这种博动在是不知不觉中进行着。“心悸”是一种失常的搏动没有节律可言，它使人有明显的心跳、心慌的感觉，并往往伴有胸满、气短等等症，属于病态的反应。从中医角度来讲，心悸主要分为心虚失养，与心被邪扰两大类。（1）心虚失养的心悸1）心阳虚类阳虚心悸：《素问・六节藏象论》说：“心者，生

2、之本，神之变也……为阳中之太阳，通于夏气。”这段话是说心为生命的根本，而主宰神明的变化。心有这种功能是其阳气的功能所决定的。心属火脏，而又上居于胸中；胸为阳位，火亦属阳，两阳相合，所以把心称作“阳中之太阳”。由于阳气主动，阴气主静，所以心脏能不息地博动，从生到死，莫不以阳气为先决条件。由此可见，心主血脉与神志，也与阳气的主导作用有关。如果离开了阳气，心就停止搏动，血脉不流、神志消灭。因此，凡是由于各种原因，伤伐心的阳气，如治疗上的发汗过多；或过服苦寒药物而内伤阳气；或因年老阳虚，以及禀赋虛弱等等，

3、都可以导致心阳虚的心悸证。心阳虚的心悸特点，反映于外的则是患者用两手交叉按其心上，往往伴有体疲无力，少气懒言等证象。脉缓弱无力，有时也可出现间歇，舌质淡嫩，舌苔薄白。治疗应当甘温扶虚，以补心胸阳气，可用桂枝甘草汤治疗。桂枝甘草汤方桂枝12克炙甘草6克方中桂枝气味辛温，能上补心阳而温养血脉之寒；佐用炙甘草，复脉补虚，意在桂、甘相合，使其辛甘化阳，益气暖胸，温畅血脉，使心肌得养，则心悸自安。此方妙在药味单捷，要求一次服完，则药力专一，直达病所，发挥疗效。医案一：《印机草》载马元仪治一妇，病已一月，而脉

4、浮虚，自汗恶风，此卫虚而阳弱也，与黄芪建中汤一剂，汗遂止………越一月，病者叉手自冒心间，脉之虚濡特甚，此汗出过多而心阳受伤也。仲景云：发汗过多，病人又手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。与一剂良已。阳虚心悸烦躁：如果在上述阳虚心悸的基础上，又兼见烦躁不安等、说明了阳虚面心神不能潜敛。治疗应该补心敛阳、镇静安神，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗桂枝甘草龙骨牡蛎汤方桂枝6克炙甘草6克龙骨12克牡蛎12克本方用桂校、甘草补心阳之虚；龙骨、牡蛎潜敛神气而镇静安神。阳虚心悸烦躁而手足厥冷：若在阳虚心悸的基础上

5、、又兼见烦而手足厥冷、脉沉而舌质淡者，反映了少阴心肾上下阳气皆虚。治疗应当心肾同温，上下兼顾，方剂选用茯苓四逆汤。茯苓四逆汤方茯苓12克人参6克炙甘草6克附子12克干姜6克本方用茯苓、人参补益心气；干姜、附子、炙甘草温补心肾阳气，使心肾阳气得以内充，则心悸、烦躁、手足冷等证自然而解。如果症见手足发冷，胸满气短，尤其以入夜为甚，憋气情况非常危急，在上方中加入桂枝9克，生姜9克，大枣7枚，减去干姜，服用多有效验。阳虚心悸而气冲胸咽：上述阳虚心悸，也可兼见气从少腹上冲胸咽，颜面翕热如醉状，头目眩晕，这是

6、由于阳虚于上，阴乘于下所致，其脉按之无力，舌质淡苔水滑。治疗应当温补心阳，纳气归根，可用苓桂味甘汤治疗。苓桂味甘汤方茯苓12克桂枝10克五味子10克炙甘草6克本方桂枝配甘草能温补心阳：桂枝配茯苓则下气消阴：桂枝配五味子能潜阳于下，而敛气归根。阳虚心悸作呃：阳虚心悸，也可伴发呃逆，这种呃逆，属于心肾两虚，肾气不潜所致。呃逆发作时，有的气从下来，冲口作声而出；有的气至胸而还，不能冲口呃出；则使病人憋闷特别严重，痛苦莫可言喻。治疗应该心肾两温，纳气归根，可用都气汤治疗。都气汤方熟地30克山萸肉10克山药

7、10克丹皮6克泽泻6克茯苓6克肉桂6克五味子6克本方用六味地黄汤滋补肾水；加肉桂能水中补火，以温阳气之虚：加五味子酸收、敛气归根，以收摄上冲之气。医案二：刘某，女，23岁。症见：心悸而脉结代，呃逆不时发作，如果气能呃出、则心胸为快，如果不能呃出，或及半而罢，则憋闷难忍。开始时投以苓桂剂虽然有效但不巩固，所以改用都气汤、另加人参扶虚养气，定悸安心。服三剂则呃逆止，服六剂则心悸平，后用苓桂味甘汤巩固疗效。2）心阴虚类阴虚心悸：多因青灯读，劳神少寐：或用心不息，而阳用过极；或因情志之火内伤其阴、则心失阴

8、血之养。阴不制阳，阳气浮动、血脉不调、心律不齐面发心悸。表现为心悸而烦、失眠少寐、口舌生疮、舌红少苔，脉细数。治应滋补心阴、凉血清热、可用补心汤为宜。补心汤方生地12克玄参10克丹参10克天冬6克麦冬10克柏子仁10克当归10克酸枣仁10克远志10克茯神10克党参10克桔梗3克朱砂粉1克（为包分冲）五味子3克本方用生地、玄参、天冬、麦冬滋养心阴；丹参凉血清心；柏子仁润心定志；茯神、远志安神养心；酸枣仁、五味子敛阴潜阳；当归补血；党参益气；朱砂镇心宁神；桔梗载药以达病所。医案三：李某