护理文书质量评价标准.doc

《护理文书质量评价标准.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、护理文书质量评价标准项目评价标准标准分扣分标准扣分项总要求15分病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录5未做到扣全值记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾10做不到不得分医嘱单20分医嘱处理及时、准确10未正确签署执行日期、时间、执行者0.5分/项其他0.5分/项药物试验结果标记及时、正确5医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录5体温单10分按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确2各项活动表述不正确1分；/项0.2分/项/处；记录与原

2、始数据符合不符1分入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录2新入院每天测体温、脉搏两次，连续3天，无异常后改为每日14:00测体温、脉搏一次1体温37.5℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录2出入量记录频次应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次1大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确1各种特殊标记绘制正确1做不到不得分特殊记录5分患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实

3、际相符5记录与实际不符0.5分/项；无记录不得分手术清点记录15分手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。15缺项、错项0.5分/项其他做不到扣全值护理记录35分新入院入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等50.5分/项住院期间记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。特殊病情变化及用药与处置有记录不使用主观判断性语言，如病情稳定等避免使用医嘱语气。100.5分/处/项手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有

4、无特殊病情变化。手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理需求等情况100.5分/处/项出入量记录计算、记录准确（每班小结24小时总结出入量），与体温单相关内容保持一致2做不到不得分输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录30.5分/项转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院2做不到不得分出院当班完成，内容包括出院日期、护理小结、健康指导1做不到不得分其他因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容，并加以注明2做不到

5、不得分注：每次现场至少查看5份病历，检查病历的数量为病人总数的10%。日期：科室：护士长签字：得分：