麻醉与凝血功能的临床实践探讨.doc

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1、麻醉与凝血功能的临床实践探讨人体在正常情况下，凝血和纤溶系统是处于动态平衡的。任何因索破坏了这种平衡，就育可能引起凝血功能障碍，包括异常出血或血栓形成。在围术期维持正常的凝血•功能是至关靈要的。影响围术期凝血功能的很多，除病变本身（如感染，艸瘤等）可引起凝血功能的改变之外，手术创伤，低温，缺氧，晶胶体和血液的输注及某些药物等均可影响凝血功能。作为麻醉医生，有必要了解麻醉是否会影响凝血功能，及异常凝血功能对麻醉的影响。一、正常的生理止血促凝和抗凝机制正常生理止血促凝和抗凝机制是一个复杂的生理、生化和病理过程，主要包括

2、相互关联的三个部分：血管收缩和血小板反应、凝血和抗凝血系统及纤维蛋白溶解系统。（-）血管的止血促凝和抗凝功能正常血管内壁衬托看…层内皮细胞（EC）,内皮下山胶原与平滑肌细胞和其他组织相连，形成内皮层、中层及外层三层组织，给血流提供了光滑的表面，把血管内外分开，起屏障作用。1、内皮细胞的止血促凝和抗凝功能内皮细胞组成巨大的内皮系统，能产生多种生物活性物质，在形成血栓、止血和调节血管张力等方面起匝要作用。内皮细胞通过分泌一些蛋白质來实现其止血功能。其屮包括有保持血管礙完整性的、具有粘附蛋白作用的粘连复合物；有可使血管平

3、滑肌收缩的内皮索；有可使血小板粘附和聚集血管性血友病因子（vWF）；有在某些因子刺激下所产生的血小板活化因子，此外还有促凝因子如组织因子和纤溶酹原活化剂抑制物（PAI）。山此可见内皮细胞从多方面发挥止血与促栓功能。在正常情况下，血管内皮（EC）的表血不会形成血栓，是因为正常EC还具有许多抗凝功能。（1）生成和释放血管松弛的物质，主要包括前列环索类及内皮衍生松弛因子。前列环素（PGT2）主要作用是抑制血小板聚集。EC内含有PGT2合成酶，其能利用在EC附近或EC上山血小板所释放的内过氧化物，合成PGI2,使PGI2与

4、山血小板合成的血栓烷A2（TXA2）的比值保持在一定水平的平衡，因为二者的作用正相反。PGI2与血小板膜上的受体结合后激活腺昔酸环化晦，使cAMP的形成增多。血小板内cAMP浓度增高时，聚集受抑制，同时血小板变形、血小板第三因子活性及血小板的释放反应亦受抑制，具有抗血栓形成的作用。内皮衍生松弛因子（EDRF）能弥散入平滑肌细胞，弓I起平滑肌松弛，还能刺激血小板呜昔酸环化酶，使cGMP水平升高而抑制血小板聚集。研究已证实EDRF就是一氧化氮。（2）生成和释放抑制血小板粘附和聚集的物质,除EDRF和PGI2夕卜，EC尚

5、能生成6-SI-PGEI和13疑十八碳二烯酸等物质抑制血小板。（3）生成抗凝血酶的物质,其中包括粘多糖类、抗凝血W-IU（AWID、血栓调节蛋白（TM）和其他抗凝物质。（4）促进纤溶活性的功能，纤维蛋白溶解系统的基木过程是纤溶酚原在各种活化物的作用下，转变为具有活性的纤溶腮。纤溶稱在EC表血上将已生成的纤维蛋白或血块中的纤维蛋白溶解。EC合成和分泌的与纤溶陶原激活有关的蛋口质主要有组织世纤溶酚原活化剂（1-PA）和尿激陋型纤溶陋原活化剂（u-PA）o2、屮层及外层屮的胶原血管受损时胶原暴露，作用于血小板，使血小板聚

6、集。3、血管收缩血管受损时，血管平滑肌通过轴突反射使血管收缩，血流减慢，有利于血凝和止血。此外，损伤激活或产生一些因子，都可使血管收缩，出血减少或停止。单纯血管收缩在止血中所起的作用是短暂的，必需在血小板、凝血等因索的共同作用下，方能使受损血管处形成血栓而出血停止。（二）血小板的生理功能血小板是无核细胞，來自于骨简的巨核细胞系，正常血液中血小板数为10〜30力7mm3,寿命为7〜10天。1、血小板的结构血小板的表面结构主要山细胞外衣与细胞膜纽成。细胞外衣主要山各种糖蛋G（glycoprotein,GP）,如GPIb

7、、GPHb、GPTTIa、GPTV和GPV组成。细胞膜含有多种酶和各种受体，如血栓烷受体、胶原受体、凝血酶受体、ADP受体、肾上腺索受体和前列腺索受体等，这些物质在血小板激活中起着亟要的作用。血小板细胞内含有多种细胞器，战重要的是各种颗粒成分，如致密颗粒包含ADP、ATP和5—疑色胺等,a颗粒含有凝血因子和糖蛋白等，溶酶体包含各种酸水解酶。2、血小板的止血功能止血是一个有多种细胞或成分共同参与的一个复杂的、连续的过程、通常可人为地分为初期止血与二期止血两个阶段。（1）血小板的初期止血功能当血管内皮损伤胶原暴露后，血

8、液中的血小板在血管性血友病因子（vWF）存在下吸附于胶原表血。粘附的血小板被胶原或局部形成的凝血嗨所激活，就发生释放反应和花生四烯酸代谢，山前者分泌释放的ADP或山后者形成的血栓烷TXA2均可引起血小板聚集，血浆纤维蛋口原参与聚集团块■口色血栓的形成。内皮细胞分泌的一种前列腺索PGI2,其作用正好与血管损伤处血小板激活分泌的另一种前列腺索TXA2相反。二者的