凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2014)

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1、凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王秀丽 王庚（执笔人） 冯泽国 江伟 张兰 绍辉 金良 徐懋 郭向阳（负责人）目  录常用抗凝药的基本药理常用凝血功能检测指标使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议近年来，区域麻醉，尤其是外周神经阻滞在临床应用上发展很快。同时，随着心脑血管疾病发病率的升高，平时服用抗凝药物预防血栓的患者也越来越多，其造成的凝血异常增加了区域麻醉的风险。本专家共识参考国内外相关指南和众多麻醉专家的临床经验，结合近年来预防及治疗心脑血管及深静脉血栓的用药趋势和区域麻醉的应用趋势，给予密切结合临床的建议，供各位麻醉医

2、生和相关医务人员参考。在凝血功能正常的患者，区域麻醉导致严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝药的患者，区域麻醉导致血肿的风险有所增加。一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果。如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等。对于围手术期使用抗凝药的患者，应用区域麻醉的时机很重要。麻醉医生应该掌据常用抗凝药的基本药理，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。但不同的患者对药的的代谢有区别，所以凝血功能检查也很重要。结合抗凝药的药理和凝血功能的检查指标有助于麻醉医生做出更加正确的选择。一、常用抗凝药的基本药理临床常用抗凝药可分抗血酶药，抗血小板药及纤维蛋

3、白溶解药。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。下面简述各类药的基本药理作用。（一）抗凝血酶药1、间接凝血酶抑制剂(1)肝素（UFH）：主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成：阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa，因此监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。此外，UFH可能会引起血小板减少，长时间使用需复查血小板计数。血管外科及心脏外科

4、手术中常用药物。(2)低分子肝素（LMWH）：低分子肝素具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，低分子肝素不延长出血时间。在预防剂量，它不显著改变aPTT。即不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。临床应用无需常规监测aPTT，如需监测，使用抗因子Xa活性单位。较少诱发血小板减少症。监床应用广泛，如急性冠脉綄合征治疗，心血管介入治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑梗死治疗、下肢深静脉血栓的预防以及肺栓塞的治疗。常用的LMWH制剂有克塞、法安明和速碧林等。（3）选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠（Fondaparinux）、利

5、伐沙班（Rivaroxaban,拜瑞妥）、阿哌沙班（Apixaban）a、磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是一种人工合成的选择性因子Xa抑制剂。磺达肝癸钠不能灭活凝血酶，并对血小板没有作用。磺达肝癸钠是一种人工合成的选择性因子Xa抑制剂。磺达肝癸钠不能灭活凝酶，并对血小板没有作用。磺达肝鱿钠在2.5mg剂量时，不影响常规凝血实验如aPTT，活化凝血时间（ACT）或者凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR），也不影响出血时间或纤溶活性。抗凝效果更可预测。已被批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症（VTE）的预防。较低他子肝素可降低50%VTE的风险。b、利伐沙班（Rivaroxa

6、ban，拜瑞妥）：利伐沙班是一种高选择性，直接抑制因子Xa的新型口服药物。通过抑制因子Xa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并末证明其对于血小板有影响。可延长PT及aPTT。在临床常规使用利伐沙班时不需要监测凝血参数。2、维生素K拮抗剂（AVKs）常用药物：华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥作用。还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集反应的功能。华法林的最大疗效多于连续服药4～5d后达到，停药5～7d后其抗凝作用才完全消失。可用IN

7、R监测。大多数手术可以在INR1.4时进行，术前需停药4～5d。3、直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂（1）重组水蛭素衍生物（地西卢定、来匹卢定、比伐卢定）：可逆地抑制游离和结合凝血酶。是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗。其较肝素引起大量出血的风险低。（2）阿加曲班（Argahroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通过可逆地抑凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白酶C的活化，及血小板聚集发挥其抗凝血作用。可延长PT及aPTT。药物消除半衰期为21min，停药2小时后aPTT可愀复下在常。（3）达比加群（Dahigatran